7th Dissection of the Abdomen (7 Dec 2011; the last of R5)

นำเรื่อง

Dissection คราวนี้เป็นครั้งสุดท้ายของ abdomen แล้ว นับเป็นเรื่องน่ายินดีที่เราผ่านความเหน็ดเหนื่อยมาได้จนถึง 5 regions ยังเหลืออีกเพียง 3 regions เท่านั้น น้องๆ ก็จะเรียนจบรายวิชามหกายวิภาคศาสตร์อย่างที่รอคอย ไม่นานเกินรอ และไม่ยากเกินความพยายาม

Dissection of the Abdomen มีรายละเอียดไม่มาก เมื่อเทียบกับ lower extremities ซึ่งต้องสอบคู่กัน รุ่นพี่บางคนจึงแนะนำให้น้องๆ ใส่ใจใน region นี้ให้มาก เพราะหากท้อแท้กับ lower extremities แล้ว อย่างน้อยก็ยังมีความรู้เรื่อง abdomen ช่วยเติมเต็มได้บ้าง

ที่กล่าวเช่นนี้ไม่ได้หมายความให้น้องๆ สนใจเฉพาะ abdomen แล้วละทิ้ง lower extremities ไป นั่นเป็นความเข้าใจที่ผิดพลาดอย่างไม่อาจให้อภัยได้ ซึ่งจะส่งผลร้ายต่อตัวน้องเอง ในเบื้องต้นขอให้น้องๆ ใส่ใจกับทุก region ที่เรียนเสียก่อน ต่อเมื่อจวนตัวจริงๆ แล้วจึงค่อย "เลือกคัด ตัดทิ้ง" ตามความเหมาะสม

ถึงแม้จะอ่านไม่ทัน หรือจดจำไม่ได้ในการสอบ แต่หลังจากนั้น หากน้องมีเวลาก็ขอให้กลับมาทบทวนบ้าง เพื่อเตรียมสอบ ศรว. ในชั้นปีที่ 3 และเก็บความรู้ไว้ใช้ในชั้นคลินิกต่อไป

==========

เข้าเรื่อง

7th Dissection of the Abdomen (7 Dec 2011; the last of R5)

Portal Venous System
Brief concept : main components
- 1. portal v.
- 2. supr mesenteric v.
- 3. infr mesentric v.
- 4. splenic v.

เขียนสมการได้ ดังนี้
portal v. = supr mesen. v. + (splenic v. + infr mesen. v.)

- เลือดใน portal syst. ไหลผ่าน capillaries 2 ชุด
- ใน adult หลอดเลือดใหญ่ของ system นี้ ไม่มี valve
- portal v. --> sinusoidal capillary ในตับ ก่อนจะรวมกันเป็น hepatic v.
- portal v. แตกแขนงไปพร้อมๆ กับ hepatic a. & hepatic biliary duct
--- ผ่าน porta hepatis; เรียกว่า portal triads

----------

Porto-caval anatomosis
= ทางเชื่อมต่อระหว่าง portal & caval systems
--- เป็น collateral circulation
--- เห็นชัดเมื่อเกิด portal obstruction

Locations
Review lecture, please
- 1. esophageal venous plexus --> esophageal varices
- 2. rectal venous plexus --> hemorrhoids
- 3. superficial abdl v. --> caput medusae
- 4. bare area ของ organ ต่างๆ

Portal obstruction --> portal hypertension
- proximal veins dilatation: เลือดไปไม่ได้ ไหลท้นกลับ
- location
--- 1. intrahepatic: cirrhosis (liver fibrosis), hepatitis
--- 2. extrahepatric: prehepatic & posthepatic

Clinical menifestation
- 1. splenomegaly: ม้ามโต จากเลือดที่ท้นกลับจาก splenic v.
- 2. esophageal varices
- 3. hemorrhoids
- 4. caput medusae

----------

Postr Abdominal Wall
Bones
- lumbar vertebrae & sacrum
- pelvic bone (os ilii - กระดูกส่วน ilium)
- ribs 11th & 12th

Muscles
- 1. poas major
- 2. poas minor
- 3. iliacus
- 4. quadratus lumborum
- 5. transversus abdominis


สังเกต
- กล้ามเนื้อ 1 และ 3 รวมกันเป็น ilio-psoas m.
--- insert ร่วมกันที่ lessor trochanter of femur
--- flex hip joint
- กล้ามเนื้อ 2 พบประมาณ 60%

----------

Diaphragm
- 1. central tendinous part = central tendon
--- เป็น boomerang shaped (^)
- 2. circumferential muscular part
--- sternal, costal, lumbar parts
--- เกาะ L-vert. ด้วย Lt. & Rt. musculotendinous crura

Notes
- Lt. & Rt. crura เชื่อมกันด้วย mediaN arcuate lig.
--- ข้าม midline; antr to abdl aorta
--- เกิดเป็น aortic opening; ระดับ T12
- ถัดออกมาทาง latl เป็น mediaL arcuate lig.
--- antr to upper part of psoas major
- ถัดมา latl สุด; เป็น latl arcuate lig.
--- antr to quadratus lumborum

รู !!!
review structure passing throught them, in region 4
- 1. aortic opening: T12
- 2. esophageal opening: T10
- 3. caval opening (IVC): T8

รูพิเศษ; เป็นเหตุของไส้เลื่อน - พบในเด็กแรกเกิด
- 1. for. of Morgagni (มอร์กัญญี; gn เป็นเสียงนาสิก/nasal voice)
- 2. for. of Bochdalek (บ็อคดาเล็ค)

Blood supply
- musculophrenic & pericardiacophrenic a. <-- intl thoracic a.
- supr phrenic a. <-- desc. thoracic aorta
- infr phrenic a. <-- abdl aorta

Nerves
- phrenic n. (C3 - 5) เลี้ยง central tendon
- intercostal n. เลี้ยงกล้ามเนื้อรอบๆ

----------

Nervous system in the postr abdl wall
- review ANS from Aj Boonsong's lecture, absolutely need

- Lumbar plexus: ค่อยๆ หัดวาดรูป จำไว้เรียนต่อเนื่องกับ sacral plexus
--- ilio-hypogastric n. (t12 - L1)
--- ilio-inguinal n. (L1)
--- genito-femeral n. (L1 - 2) ทะลุ psoas m.
--- latl femoral cut. n. (L2 - 3)
--- femoral n. (L2 - 4; postr division) latl to psoas m.
--- obtulator n. (L2 - 4; antr division) medl to psoas m.

Note
- n. ทุกเส้น สัมพันธ์กับ psoas m. ดังนี้
--- latl : iliohypogastric, ilio-inguinal, latl femoral cut, femoral n.
--- medl : obtulator n.
--- antr/ทะลุ : genito-femoral n.
- ใน region 6 จะได้เรียน sacral plexus รวมกันเป็น lumbrosacral plexus

==========

ท้ายเรื่อง

น้องๆ หลายคนคงสังเกตว่า Laboratory Direction ของศิริราช (โดย Prof. Edgar D. Congdon) นั้น เมื่อต้องศึกษารายละเอียดของโครงสร้างใดที่สำคัญ ผู้เขียนจะแนะนำให้นักเรียน appreciate หรือ satisfy โครงสร้างนั้นๆ เสียก่อน แล้วจึงข้ามไปทำในขั้นตอนถัดไป

เช่น "...by now, you appreciate that all the abdominal contents are either enveloped in peritoneum or cover with it." (Abdomen, p.19) เป็นต้น

การเรียนมหกายวิภาคศาสตร์เหน็ดเหนื่อยกว่าการเรียนวิชาอื่นๆ ในชั้นปรีคลินิก เพราะต้องทุ่มเทแรงกายแรงใจมหาศาลกว่าจะผ่านพ้นมันไปได้ ลำพังแค่การสอบก็อ่อนล้ามากพออยู่แล้ว คงไม่ต้องคาดหวังให้ความรู้ทั้งหมดอยู่ติดตัวเราไปจนเรียนจบด้วยซ้ำ

Prof. E. D. Congdon ท่านคงทราบความรู้สึกของนักเรียนแพทย์ดี ท่านจึงไม่ต้องการให้นักเรียนแพทย์เรียนมหกายวิภาคศาสตร์เพียงแค่ study เท่านั้น แต่ให้ appreciate และ satisfy ในสิ่งที่เรียนนั้นด้วย นั่นคือ ไม่ใช่เพียงแค่ "จดจำด้วยสมอง" แต่ต้อง "เรียนรู้ด้วยหัวใจ" ไปพร้อมกัน

อ่าน lab. dir. กันบ้างก็ดีนะครับ

รัตนาดิศร
http://raynartz.blogspot.com
http://si-anatomy.blogspot.com

==========

ณ วังหลัง

ยามเย็นอันแสนคับคั่งและครื้นเครง