Friday, December 30, 2011

5th & 6th Dissection of the Lower Extremity (21 & 23 Dec 2011)




นำเรื่อง

หากน้องๆ สังเกต จะพบว่าอาจารย์แต่ละท่านมีลีลา/สไตล์ที่แตกต่างกัน โดยเฉพาะพี่ๆ แพทย์นั้นยิ่งเห็นได้ชัด บางคนเป็นนักวิชาการ บางคนเป็นนักวิชาเกิน บางคนเป็นนักกีฬา หรือบางคนก็เป็นผู้มีอัธยาศัยดีเป็นพิเศษ

ความแตกต่างตรงนี้น่าสนใจครับ; หากจะกล่าวให้ชวนหมั่นไส้กันแล้ว อาจารย์หลายท่านในภาควิชากายวิภาคศาสตร์เรียนจบระดับ Ph.D.จากต่างประเทศ ส่วนพี่ๆ แพทย์เกือบทุกคนเรียนจบมาด้วยเกียรตินิยมอันดับ 1 ทั้งนั้น แต่ในความเหมือนนี้กลับแตกต่างด้วยสไตล์ส่วนตัวของแต่ละคน สิ่งนี้แสดงให้เห็นว่า จุดมุ่งหมายอย่างเดียวกันอาจมีเส้นทางที่จะไปถึงมันได้หลายเส้นทาง ขึ้นอยู่กับความตระหนักรู้ในศักยภาพและความถนัดของตัวเราเอง

ไม่จำเป็นต้องเหมือนใคร และไม่จำเป็นต้องให้ใครเหมือนเรา; ในการเรียนและการใช้ชีวิตของเรา เราเป็นผู้กำหนดจุดมุ่งหมายและวิธีการที่จะไปถึงจุดมุ่งหมายนั้นเองครับ เราเลือกได้ว่าเราจะเป็นนักวิชาการ นักวิชาเกิน หรือไม่เป็นนักอะไรเลยก็ได้เหมือนกัน

แล้วเราเลือกได้หรือยังครับว่า จุดมุ่งหมายของเราคืออะไร และจะไปถึงจุดมุ่งหมายนั้นได้อย่างไร ใน "สไตล์" ของเราเอง

==========

เข้าเรื่อง 
5th Dissection of the Lower Extremity

Review Aj Thawornchai's lecture of Hip joint

Hip joint (brief concepts)
- high range of movement; low stability
- synovial jt, ball & socket

- articular surface
--- 1. spherical head of femur
--- 2. lunate surface of acetabulum coxae
------ ปลาย 2 ข้างไม่ชนกัน = acetabular notch

Note
- 1. acetabulum บุรอบขอบหนาด้วย labrum acetabulare
- 2. transverse acetabular lig. ทอดข้าม acetabular notch ให้ครบวง
--- ใต้ lig. --> notch กลายเป็น for. = acetabular for.
--- medl border มี lig. of head of femur ไปติดที่ pit of head of femur

- Fibrous capsule แข็งแรงในท่า extend, abduct & extl rotation
--> มี accessory lig. เสริม 3 เส้น
--- 1. ilio-femoral lig. : antr
--- 2. ischeo-femoral lig. : postr
--- 3. pubo-femoral lig. : antr

- Nerve supply : femoral n., obtulator n., supr gluteal n., n. to QF
- Blood supply
--- head of femur
----- 1. asc. br. of nutrient a.
----- 2. br. of medl & latl circumflex femoral a. ผ่านใต้ retinacula (neck)
----- 3. br. of obtulator a. ผ่าน สig. of head of femur
--- hip joint
----- obtulator a. & cruciate anatomosis

Review cruciate anatomosis, please

----------


in the Clinic

1. Fracture of neck of femur
- ใน young adult มักเกิดจาก major trauma, high-energy impacts
- ใน elderly ที่มี osteoporosis (กระดูกพรุน) อาจเกิดจาก minor trauma ได้
- ตรวจพบ : shortening & latl rotation of the injured lower ext.

2. Avascular necrosis of head of femur
- avascular = ขาดเลือด; necrosis = เน่าตาย
- มักเกิดตามหลัง fracture neck of femur
- ส่วนใหญ่ supplied by br. of medial circumflex femoral a.
- เมื่อเกิด fx neck จากมี disruption of blood supply to head of femur

Note
- เมื่อเกิด fx of neck และมี avascular necrosis of head of femur
--- ทิ้งไว้นาน จะเกิด (secondary) osteoarthritis of hip ตามมาได้

3. Dislocation of Hip
- มักเกิด postr dislocation; trauma ที่เข่า ส่งแรงไปที่ hip
- ท่อง : flexion, adduction, intl rotaion
--- ท่านี้ fibrous capsule weak ที่สุด --> rupture
- อาจกระทบกระเทือน sciatic n.

==========


6th Dissection of the Lower Extremity

Lower part of Lower Extremity
Review surface anatomy & bones of leg & foot
--> patella, tibia, fibula, bones of foot

Review Cutaneous nerve

Supfl veins
- 1. great saphenous v. พูดไปแล้วใน 1st dissection
- 2. smal saphenous v. เน้นด้าน latl of foot & leg

Small saphenous v.
- เริ่มต้น : dorsal digital v. of 5th toe + dorsal venous network of foot
- ผ่านหลังต่อ latl maleolus, ตาม latl border of tendo calcaneus
- anatomose กับ small v. มากมายระหว่างทาง
- ทอดข้าม midline of fibula; ปักเข้า deep fascia (sural fascia)
- ทอดขึ้นบน ระหว่าง heads of gastrocnemius m.
- สิ้นสุด : popliteal v.

Note
- small saphenous v. ทอดด้าน latl of leg
- ผ่านหลังต่อ latl maleolus
--- great saphenous v. ผ่านหน้าต่อ medl maleolus, หลังต่อ patella

----------


Deep fascia
- ต่อเนื่องจาก fascia lata ใน thigh
--- มีชื่อต่างๆ กัน เช่น sural fascia, etc.

- บริเวณ ankle บางตำแหน่งหนาตัวขึ้น เป็น band รัด muscle tendon
--- supr extensor retinaculum
--- infr extensor retinaculaum = Y band
--- flexor retinaculum
--- supr peroneal retinaculum : single compartment
--- infr peroneal retinaculum : double compartment
----- แบ่งห้องสำหรับ peroneal longus (หลัง) & brevis (หน้า)

Note
- stem of infr extensor retinaculum ต่อเนื่องกับ infr peroneal retinaculum
- anklet = flexor retinaculum + supr peroneal retinaculum

----------


Leg : general concept
- Organization : 3 compartments
--- 1. antr : deep peroneal n.
--- 2. latl : supfl peroneal n.
--- 3. postr : tibeal n.
----- แบ่งเป็น supfl & deep

Anteromedl surface of Tibia เป็น bare bone
หัดวาด Fig. 44, 45 - lab dir.

----------


Antr & Medl side of leg & dorsum of foot
Muscles
- แนะนำให้ดูรูปประกอบการจดจำ origin & insertion
- อาจจะไม่ต้องจดจำทั้งหมด แต่ขอให้ iden ให้ได้
--- ถ้าอยากจำให้ได้หมด ขอให้กลับมาเป็นอาจารย์กายวิภาค :)

Nerve : deep peroneal n. ทุกมัดใน compartment นี้

1. Tibialis antr (TA)
- o: Latl condyle & supr 1/2 of latl surface of tibia and inteross. memb.
- i: Medl & infr surfaces of medl cuneiform & base of 1st metatarsal
- action : dorsiflex ankle & inversion foot

2. Extensor digitorum longus (EDL)
- o: Latl condyle of tibia & supr 3/4 of medl surface of fibula 2 inteross. memb.
- i: Middle & distal phalanges of latl 4 toes
- action : extend latl 4 toes & dorsiflex ankle

3. Peroneus tertius (PT)
- o: Infr 1/3 of antr surface of fibula & inteross. memb.
- i: Dorsum of base of 5th metatarsal
- action : Dorsiflex ankle & aids in eversion of foot

4. Extensor hallucis longus (EHL)
- o: Middle part of antr surface of fibula and inteross. memb.
- i: Dorsal aspect of base of distal phalanx of great toe (hallux)
- action : Extend great toe & dorsiflex ankle

5. Extensor digitorum brevis (EDB)
- o: Calcaneus; ligamentum cervicis; stem of infr extensor retinaculum
- i: Long extensor tendons of medl 4 toes
- action : Aids the extensor digitorum longus in extending medl 4 toes

Note
- 1. peroneus = fibularis

- 2. structures ที่ผ่านหน้า ankle jt. เรียงจาก medl --> latl
--- tibialis antr m.
--- extensor hallucis longus m.
--- deep peroneal n.
--- antr tibial vv. --> dorsalis pedis vv.
--- extensor digitorum longus m.
--- peroneus tertius m.

- 3. EDL insert ที่ latl 4 toes; EDB insert medl 4 toes

----------


Antr tibial a.
- เริ่ม : ขอบล่างของ popliteus m.; เป็น terminal br. of popliteal a.
- pass anteriorly through a gap in the supr part of the inteross. memb.
- descend หน้า inteross memb. ระหว่าง TA & EDL
- สิ้นสุด : ทอดข้าม ankle jt --> dorsalis pedis a.

- Branches
--- 1. circumflex fibular br
--- 2. postr tibial recur. br. : เล็ก, ไม่แน่นอน
--- 3. antr tibial recur. a.
--- 4. muscular br.
--- 5. cut. br.
--- 6. medl antr maleolar a
--- 7. latl antr maleolar a.

Note
- แขนง - รู้ทฤษฎี - นะ :)

----------

Deep peroneal nerve
- เริ่ม : ระหว่าง peroneus longus & neck of fibula
- ทะลุผ่าน EDL & descend antr to inteross. memb.
- ทอดข้าม distal end of tibia ข้ามหน้า ankle เข้า dorsum of foot
- supply muscles in antr compartment of leg
- รับสัมผัสที่ skin : ง่ามนิ้วหัวแม่เท้าและนิ้วชี้เท้า (1st interdigital cleft)

----------


Latl side of leg


Nerve : supfl peroneal n. ทุกมัดใน compartment นี้

Muscles : action = everts foot and weakly plantarflex ankle

1. peroneal longus (ลอดใต้ฝ่าเท้า)
- o: Head & supr 2/3 of latl surface of fibula
- i: Base of 1st metatarsal & medl cuneiform

2. peorneus brevis
- o: Infr 2/3 of latl surface of fibula
- i: lateral side of base of 5th metatarsal

----------


Supr peroneal n.
- เริ่ม : ระหว่าง peroneus longus & neck of fibula
- descends in lateral compartment of leg
- ทะลุ deep fascia at distal 1/3 of leg --> cut. n.
- supply peroneus longus & brevis
- supply skin on distal 1/3 of antr surface of leg & dorsum of foot
--- ยกเว้นง่ามนิ้วแรก

==========


ท้ายเรื่อง

เรียนแล็บติดๆ กันทุกวัน ผมพิมพ์งานไม่ทัน และนอนไม่พอครับ -*-

รัตนาดิศร
http://raynartz.blogspot.com
http://si-anatomy.blogspot.com

==========


ต้นคริสต์มาส ใน งานสังสรรค์ปีใหม่ 
ภาควิชากายวิภาคศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
ณ ห้องประชุม สุด แสงวิเชียร
อาคารศรีสวรินทิรา โรงพยาบาลศิริราช


Saturday, December 24, 2011

3rd & 4th Dissection of the Lower Extremity (19 & 20 Dec 2011)




นำเรื่อง

ด้วยเวลาที่กระชั้นชิดและเนื้อหาที่อัดแน่น ผมจึงขอรวบ 3rd & 4th Dissection of the Lower Extremity เข้าไว้ด้วยกัน โชคดีที่ dissection ทั้ง 2 ครั้งมีเนื้อหาไม่มาก ใช้เวลาในการทำแล็บและทบทวนเพียงไม่นานก็จบแล้ว เว้นแต่โต๊ะใดจะเหลืองานคั่งค้างจากครั้งก่อนหน้า หรือทำแล็บอย่างเชื่องช้าอ้อยอิ่ง โต๊ะนั้นย่อมได้รับผลจากการกระทำของตนเอง

น้องๆ คงเริ่มรู้สึกแล้วว่า lower extremity มีเนื้อหามากกว่า abdomen อยู่หลายเท่า คล้ายว่าอ่านเท่าไหร่ก็ไม่จบ หรือแม้ว่าอ่านจบแล้ว พอได้คุยกับเพื่อนกลับพบว่ามีอีกหลายเรื่องที่ยังไม่รู้หรือจำไม่ได้ ทำให้สูญเสียความมั่นใจไป

ในกรณีนี้ผมขอแนะนำครับว่า ขอให้น้องเรียกความมั่นใจของตัวเองกลับคืนมาก่อน จะด้วยกำลังใจของน้องเองหรือจะด้วยความช่วยเหลือจากเพื่อนๆ ก็ตาม เมื่อมีกำลังใจขึ้นมาแล้ว รู้ว่าเรื่องใดที่เราอ่านพลาดไปก็อย่าไปท้อถอย ค่อยๆ กลับมาอ่านใหม่อีกครั้งตามกำลังและเวลาที่เรามี

ถ้าเรามั่นใจ อ่านเท่าไหร่ก็จำได้ แต่ถ้าเราท้อถอยตั้งแต่ต้น อ่านเท่าไหร่ก็ไม่จำ !!!

==========


เข้าเรื่อง
3rd Dissections of the Lower Extremity

Gluteal region = buttock + hips
- transitional zone between trunk & lower ext.
- greater sciatic for. is the “door”
- piriformis m. is the "landmark" of the gluteal region

Review surface anatomy จาก lecture และสัมผัสของจริง
Review bones : hip bone & femur

----------


Muscles : brief information
แบ่งเป็น 2 layers คือ supfl & dee layers
- 1. supfl = gultei m. (g.maximus, g.medius & g.minimus) & tensor fascia latae
--- g.maximus supplied by infr gluteal n. (กล้ามเนื้อมัดเดียวที่เลี้ยงโดย n. นี้)
--- m. ที่เหลือ supplied by supr gluteal n.
--- action : extensors, abductors, and medial rotators of the thigh

- 2. deep = piriformis, obturator internus, superior and inferior gemelli & quadratus femoris
--- ถูกคลุมด้วย lower half of gluteus max.
--- insert ที่ intertrochanteric line หรือตำแหน่งใกล้เคียง
--- action : lateral rotators of the thigh
----- stabilize the hip joint,
----- steady the femoral head in the acetabulum


Notes
- 1. fascia คลุม g.medius หนา
--- ด้าน antr จะ split คลุม tensor fascia latae
--- ด้าน postr จะ split คลุม g.maximus

- 2. g.medius & g.minimus คั่นแยกด้วย supr gulteal vv. & n.

- 3. piriformis เป็น landmark ของ gluteal region
--- แบ่งพื้นที่เป็น suprapiriform & infrapiriform for.
--- n. & vv. ส่วนใหญ่ผ่าน infrapiriform for.

- 4. gemelli (gemellus = twin) ขนาบ obt. internus
--- มองจาก insertion; gemelli เป็น fleshy fiber, obt. internus เป็น tendon


ขอให้ทบทวน origin & insertion จากตำราทั่วไป
- แนะนำตารางสรุปของ Grant's Atlas of Anatomy

----------


Nerves : essential information
Sciatic n. (L4 - S3)
- n. ใหญ่สุดในร่างกาย; ไม่มีตัวตนจริง เกิดจาก n. 2 division มัดไว้รวมกัน
--- 1. tibial div (L4-S3) medl-ly
--- 2. peroneal หรือ fibular div (L4-S2) latl-ly
- ผ่าน greater sciatic for. --> infrapiriform for.; อยู่ latl สุด
- ไม่มีแขนงใน gluteal region; เมื่อพ้นขอบล่างของ quadratus femoris จึงเริ่มแตกแขนง
- สิ้นสุดที่มุมบนของ popliteal fossa แยกเป็น tibial n. & common peroneal n.

- Branches
--- n. to hamstring m. จาก tebial div.
--- n. to biceps femoris (short head) จาก peroneal div.


Postr femoral cut. n.
- just medl to sciatic n.
- ทอดคู่กับ sciatic n. ใน gluteal region; supfl-ly กลายเป็น cut. n.

Nerve to obt. internus (& supr gemellus)
- ทอดคู่ไปกับ intl pudendal a. & pudendal n.
- ทั้ง 3 structures โค้ง medl-ly เข้า lesser sciatic for.
--- เรียงลำดับจาก latl --> medl

Nerve to quadratus femoris (& infr gemellus)
- deep to supr gemellus, obt. internus & infr gemellus

Infr gluteal n.
- ทอดคู่ infr gluteal a.; supplied g.maximus

Supr gluteal n
- ทอดคู่ supr gluteal a.; ระหว่าง g.medius & g.minimus
- supply g.medius, g.minimus & tensor fascia latae


Notes
- n. ใน gluteal region เป็น collateral n. of lumbosacral plexus
--- ยกเว้น sciatic n. (tibial & peroneal div.) เป็น main components

----------


Artery
Supr gluteal a., infr gluteal a. & intl pudendal a.
- เป็นแขนงของ intl iliac a. <-- common iliac a. <-- abdl aorta
- เรียนรายละเอียดเพิ่มเติมใน region 7

==========


4th Dissection of th Lower Extremity


Politeal fossa & back of Thigh
Review Bones : femur

Popliteal fossa
- diamond-shaped fossa หลัง knee jt.
- boundaries
--- supr-latl : biceps femoris
--- supr-medl : semitendinosus, semimembranosus
--- infr-latl & infr-medl : 2 heads of gastrocnemius

- roof : skin, supfl fascia, popliteal fascia (deep fascia ต่อเนื่องจาก fascia lata)
--- อาจนับรวม supfl structures e.g. sural n. small saphenous v. postr femoral cut. n.

- floor จาก supr --> infr
--- popliteal surface of femor เป็น bare bone
--- postr capsule of knee jt
--- popliteus m. & its fascia

- main contents จาก antr --> postr ตาม anatomical position
--- popliteal a. <-- femoral a.
--- popliteal v. อยู่ใน common sheath เดียวกับ a.
--- tibeal n.
- อาจนับรวม common peroneal n., popliteal LN & fat ด้วย

Note
- 1. relation ของ vv. & n. จะต่างกันระหว่าง upper & lower half of fossa
--- เรียงลำดับจาก latl --> medl
----- upper : N - V - A
----- lower : A - V - N

- 2. sciatic n. แยก div. ที่มุมบนของ popliteal fossa
- 3. ตำแหน่งนี้ คลำ popliteal pulse ได้

---------

Muscles
Hamstring m. 4 มัด
- 1. semitendinosus
- 2. semimembranosus
- 3. biceps femoris (long head)
- 4. adductor magnus (hamstring part)

Common features of Hamstring m.
- 1. origin = ischial tuberosity
- 2. insert = bones of leg (tibia or fibula)
- 3. act on 2 jt : extend hip & flex knee
- 4. supplied by tibial div. of sciatic n.


Semitendinosus
- i : medl surface of supr part of tibea
--- insert ร่วมกับ sartorius & gracillis = pes anserinus
- พาดทับ semimembranosus; ส่วนปลายเป็น tendon

Semimembranosus
- i : postr part of medl condyle of tibia
--- บางส่วนกลายเป็น oblique popliteal ligament

Biceps femoris
- o : 2 heads
--- long : ischial tuberosity
--- short : linea aspera & latl supracondylar line
- i : Latl side of head of fibula
- n. supply ต่างกัน
--- long : tibial div. of sciatic n.
--- short : common peroneal div. of sciativ n.

Notes
Hybrid m. supplied by 2 nerves
- 1. biceps femoris : tibial & peroneal div. of sciatic n.
- 2. adductor magnus : obtulator n. & tibial div.
- 3. pectinius : femoral & obtulator n.

----------


Artery
Popliteal a.
- เริ่ม : ต่อเนื่องจาก femoral a. ที่ adductor opening
- เป็น contents ใน popliteal fossa
- สิ้นสุด : lower border of poplitius m. แยกเป็น antr & postr tibial a.

- Branches
- 1. muscular br. แค่ให้รู้ว่ามีอยู่ก็พอ
--- br. to hamstring m.
--- br. to calf m. = sural a.
--- br. to gastrocnemius m.

- 2. articular br. เป็น components of anatomosis around knee jt.
--- middle genicular a.
--- medl & latl supr genicular a.
--- medl & latl infr genicular

- 3. cut. br. = supfl sural a. ทอดคู่ small saphenous v.

---------


Nerves : brief information
Sciatic n. แยกเป็น tibial & common peroneal n. ที่มุมบน popliteal fossa

Tibial n. (L4-S3)
- ใน thigh ให้แขนงเลี้ยง hamstring m. & articular br. เลี้ยงเข่า
- ใน popliteal fossa ให้ articular, muscular & cut. br.
--- articular br. เลี้ยงเข่า
--- muscular : gastrocnemius, plantaris, popliteus, soleus m.
----- แขนงทาง latl 4 br. & medl 1 br.
--- cut. br = sural n. (medl sural n.)
- ใน leg เลี้ยงกล้ามเนื้อใน postr compartment
- termination : medl & latl plantar n.

Peroneal n. (L4-S2)
- ใน thigh ให้แขนงเลี้ยง short head of biceps femoris & articular br. เลี้ยงเข่า
- ใน popliteal fossa :
--- latl sural n.
--- communicating br. เชื่อมกับ sural n. <-- tibial n.
--- recurrent br.
- พาดโค้งบริเวณ neck of fibula แตกแขนงเป็น supfl & deep peroneal n.
--- supfl : supply latl compartment of leg
--- deep : supply antr compartment of leg

----------


in the Clinic


1. piriformis syndrome
- type of injury to sciatic n.
- effect ทั้ง tibial & peroneal n.

2. injury to supr gluteal n. 
- ทำท่า abduction ไม่ได้; g.medius, g.minimus & tensor fascia latae paralysis
- ท่าทางในการเดินจะไม่มั่นคงและดูไม่สมส่วน (impairment of gait)
- positive Trendelenburg's test

3. intragluteal injection ฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อก้น
- superolatl (upper & outer) quadrant ปลอดภัยที่สุด

4. hamstring injury; muscles strain
- ทำ action ในท่าที่ตรงข้ามกับทิศทาง contraction of hamstring m.
--- flex hip & extend knee
- พบในนักกีฬาวิ่ง (ข้ามรั้ว) หรือคนที่เตะแรงๆ
- กล้ามเนื้อยืด, ฉีกขาด, หลุดจาก origin หรือดึง ischial tuberosity จนเกิด fracture

5. injury to peroneal n.
- เป็น n. ที่อยู่ supfl ที่ตำแหน่ง neck of fibula; injury ง่าย
- ควรแยกได้ว่าเป็นที่ common, supfl หรือ deep peroneal n.
- เกิด foot drop (ยกเว้น supfl peroneal n. อาจไม่มี foot drop ที่ชัดเจน)

6. popliteal pulse
- คลำที่ popliteal fossa ในท่านอนหงาย งอเข่าเล็กน้อย
- ออกแรงกดลึกลงไปใน fossa; ควรใช่ทั้ง 2 มือ เพื่อให้คลำได้ง่ายและแม่นยำมากขึ้น
- ถ้าคลำไม่ได้ --> คลำไม่เป็น และ/หรือ มี arterial occlusion ที่ส่วน proximal ขึ้นไป

==========


ท้ายเรื่อง

ช่วงที่ผ่านมา, ผมไม่ค่อยสบาย ความป่วยไข้ทำให้ผมไอ เจ็บคอและเสียงแหบไปทั้งสัปดาห์ สอนกันแต่ละครั้งต้องตะเบ็งกันเต็มที่ ไม่อย่างนั้นก็ไม่มีเสียง แต่ครั้นพอตะเบ็งไปเรื่อยๆ เสียงก็กลับแหบหายไปมากกว่าเดิม จนหลังๆ ดูเหมือนว่าผมจะสอนน้อยลงไปกว่าเดิม ก็เท่าที่จะไหวละครับ รอให้เสียงกลับมาเสียก่อนคงจะดีกว่า

ไม่ได้เรียกร้องความเห็นใจหรอกครับ เมื่อเป็นหน้าที่ก็ทำให้เท่าที่ทำได้ และทำอย่างเต็มใจ ผมไม่ได้โทรมถึงขั้นล้มหมอนนอนเสื่อ ผมยังออกกำลังกายได้ ไปฟิตเนสส์ได้ตามปกติ เพียงแต่ไม่มีเสียงพอจะสอนได้จนมืดค่ำเท่านั้นเอง; จะว่าไปแล้ว ถึงเสียงไม่แหบผมก็คงไม่อยู่จนมืดค่ำอยู่ดี ถ้าไม่มีความจำเป็นแล้ว ผมอยากให้น้องๆ  ได้มีเวลาพักผ่อนมากเพียงพอ โดยไม่ต้องคอยเกรงใจว่าผมยังไม่กลับเสียที

ผมก็เคยเป็นนักเรียนแพทย์ปี 2 มาก่อน ผมเข้าใจความรู้สึกนี้ดีครับ

สมเด็จพระบรมราชชนกเคยมีพระราชดำรัสว่า "...พวกเธอทั้งหลาย, การเล่นนั้นเป็นของดี การเรียนนั้นก็เป็นของดีและสำคัญ แต่การที่จะให้ดีกว่านั้น คือ คนที่เรียนก็ดีและเล่นก็ดีด้วย..." ผมเชื่อในหลักการนี้ครับ และคิดว่าเป็นจริงสำหรับน้องๆ ทุกคนเช่นกัน


รัตนาดิศร
http://raynartz.blogspot.com
http://si-anatomy.blogspot.com


==========


"...หนังสือเป็นเครื่องมือสื่อความคิด
ปรุงประดิษฐ์เป็นเส้นเป็นอักษร
เป็นเรื่องราวเป็นรูปภาพเป็นกาพย์กลอน
เป็นอาภรณ์แห่งปัญญาเป็นค่าคน..."

เนาวรัตน์ พงษ์ไพบูลย์
ศิลปินแห่งชาติสาขาวรรณศิลป์


Sunday, December 18, 2011

2nd Dissection of the Lower Extremity (16 Dec 2011)




นำเรื่อง

แล็บ region นี้มีรายละเอียดมากกว่า region ที่ผ่านมา ดังที่กล่าวในคราวที่แล้วว่าใกล้เคียงกับ upper extremity ทั้งในแง่เนื้อหาและขั้นตอน จึงเป็นธรรมดาที่หลายโต๊ะอาจต้องอยู่ทำแล็บจนเกินเวลา บางครั้งล่วงเลยจนถึงทุ่มหรือสองทุ่มด้วยซ้ำไป

ปัญหาของการอยู่ทำแล็บเกินเวลา นอกจากความเหน็ดเหนื่อยที่เพิ่มมากขึ้นกว่าปกติแล้ว บ่อยครั้งที่อาจารย์ไม่สามารถอยู่แนะนำจนเสร็จสิ้นได้ ด้วยเหตุผลหลายประการ อย่างตัวผมเองก็อยู่เวรที่ห้องฉุกเฉินเป็นประจำ จึงต้องสรุปเนื้อหาให้จบทันตามกำหนดเวลา ส่วนขั้นตอนที่เหลือนั้นคาดหวังว่าน้องๆ ศึกษาจาก lab direction เพิ่มเติมด้วยตนเองได้

เมื่อเวลาเร่งรัดเข้ามาเช่นนี้ จึงเป็นหน้าที่ของน้องๆ ที่ต้องใส่ใจอ่าน lab direction ล่วงหน้ามาก่อน และควรตั้งใจฟัง talk lab ให้ดี เพื่อให้การทำงานราบรื่นและรวดเร็ว ไม่เช่นนั้นย่อมทำให้งานคั่งค้างทับถม กลายเป็นภาระที่หนักเกินความจำเป็น

==========


เข้าเรื่อง
2nd Dissection of the Lower Extremity (16 Dec 2011)

Antr aspect of Thigh (continued)

Tensor fascia latae m.
- o : ASIS & antr part of iliac crest
- i : ilio-tibial tract
- n. : supr gluteal n.
- action : flex thigh, tense fascia lata

* tensor fascia latae = tensor of fascia lata
- fascia latae เป็น genitive case หรือ possessive case ของ fascia lata
--- ไวยากรณ์พื้นฐานภาษาละติน, น้องๆ ที่สนใจ พูดคุยกันหลังไมค์ได้
--- ตรงกับ ฉัฏฐีวิภัตติ ในการผันคำนาม (แจกวิภัตตินาม) ในภาษาบาลี

----------


Quadriceps femoris m. (four-head m. of thigh)
- ประกอบขึ้นจากกล้ามเนื้อย่อย 4 มัด คือ
--- 1. rectus femoris
--- 2. vastus lateralis
--- 3. vastus intermedius
--- 4. vastus medialis
- ทั้ง 4 มัดรวมกันเป็น common tendon = quadriceps tendon --> base of patella
--- tendon ต่อเนื่องจาก patella --> tibia tuberosity = ligamentum patellae

- n. : femoral n.
- action : extend knee

* จงใช้ความรู้ไวยากรณ์พื้นฐานภาษาละติน อธิบายความหมายของ ligamentum patellae

บางตำรานับรวม articularis genu ไว้ด้วย เพราะเป็น derivative of vastus intermedius
- เพื่อไม่ให้สับสน จำเพียง 4 มัดก่อน ส่วน articularis genu เป็นคะแนนเสริม

1. Rectus femoris
- o : ASIS & ilium supr to acetabulum
- action : ช่วย flex hip ด้วย

2. Vastus lateralis
- o : greater trochanter & latl lip of linea aspera

3. Vastus intermedius
- o : antr & latl surface of shaft of femur

4. Vastus medialis
- o : intertrochanteric line & medl lip of linea aspera

----------


Arterty
Profunda femoris a.
- เริ่ม femoral triangle <-- femoral a.
--- largest br. of femoral a., chief a. of thigh
- กั้นแยกจาก femoral a. ด้วย adductor longus
- pass infr-ly in medl compartment of thigh, deep to adductor longus
- wrap around postr aspect of femur
- สิ้นสุด : last (4th or 3rd) perforating a.

- Branches
--- 1. medl circumflex iliac a.
--- 2. latl circumflex iliac a.

สังเกต
- br. of profunda femoris a. อาจจะแตกแขนงจาก femoral a. ได้
- desc. br. of latl circum. iliac a. ทอดคู่กับ n. to vastus lateralis

==========


Medial aspect of Thigh

Muscles
Gracilis m. (= slender)
- o : body & infr ramus of pubis
- i : supr part of medl surface of tibia
- n : obtulator n.
- action : adduct thigh, flex knee, help rotate leg medl-ly

สังเกต
- gracilis m. ทอดข้าม hip & knee jt. จึงออก action ได้ทั้ง 2 jt
- มี common tendinous insertion ร่วมกับ sartorius & semitendinosus m.
--- เรียกว่า pes anserinus (goose's foot)
--- ท่องกันไปเรื่อยเปื่อยว่า "ซาร์-กรา-เซ็ม (Sar-Gra-Sem)"
----- ขอแนะนำให้จำว่า "Sar-Gra-Ten" จะดีกว่า เพื่อไม่ให้สับสนกับ semimembranosus

- pes anserinus ประกอบขึ้นจากกล้ามเนื้อ 3 compartments
--- supplied ด้วย n. ต่างกัน
--- 1. sartorius : antr = femoral n.
--- 2. gracilis : medl = obtulator n.
--- 3. semitendinosus : postr = tibial n. (of sciatic n.)

----------


Pectineus m.
- o : supr ramus of pubis
- i : pectineal line of femur
- n. : femoral n. & obtulator n.
- action : adduct & flex thigh, medl rotation of thigh

สังเกต
- pectineus แบ่งเป็น 2 layers; supplied ด้วย n. ที่ต่างกัน; action ต่างกัน
--- 1. supfl : femoral n.
--- 2. deep : obtulator n.

----------


Adductor group
- n. supply : obtulator n.
- main action : adduct thigh

1. Adductor longus
- o : body of pubis infr to pubic crest
- i : middle 1/3 of linea aspera of femur

2. Adductor brevis
- o : body & infr ramus of pubis
- i : pectineal line & prox. part of linea aspera

3. Adductor magnus
แบ่ง 2 parts; ต่างกันที่ตำแหน่ง, n. supply & main action
- 3.1 adductor part
--- o : infr ramus of pubis & ramus of ischium
--- i : gluteal tuberosity, linea aspera, medl supracondylar line of femur
--- n. : obtulator n.
--- action : adduct & flex thigh

- 3.2 hamstring part
--- o: ischial tuberosity
--- i : adductor tubercle of femur
--- n. : tibial n. (of sciatic n.)
--- action : adduct & extend thigh

Adductor opening/hiatus
- ช่องระหว่างรอยต่อ adductor part & hamstring part of adductor magnus m.

----------


Obtulator externus
- o : margin of obtulator for. & obtulator membrane
- i : trochateric fossa of femur
- n. : obtulator n.
- action : latl rotate thigh, พยุง head of femur ใน acetabulum

----------


Nerve
Obtulator n.
- เริ่ม : antr division of antr rami of L2-4
- desc. along medl border of psoas m.
- ผ่าน obtulator for. เข้าสู่ thigh
- สิ้นสุด : แตกแขนงเป็น antr & postr br. คร่อม adductor brevis m.

สังเกต
- obtulator n. แตกแขนงคร่อม adducter brevis m. เพราะฉะนั้น
--- antr br. ทอดระหว่าง adductor longus & brevis m.
--- postr br. ทอดระหว่าง adductor brevis & magnus m.

==========

ท้ายเรื่อง

"...ในกรณีเช่นนี้ หากจะกล่าวว่าแพทย์จบใหม่ร้อนเงินตามกระแสทุนนิยม คงจะเป็นการกล่าวที่เกินเลยไป และเป็นการโยนบาปให้กับแพทย์ไปโดยรู้เท่าไม่ถึงการณ์ เพราะแท้ที่จริงแล้วปัญหาไม่ได้อยู่ที่แพทย์ แต่อยู่ที่การจัดสรรตำแหน่งทุนของกระทรวง สธ. ที่ยังไม่สอดรับกับความต้องการของประชาชน..."

- หยุดคิดทบทวน ก่อนจะตัดสินแก้ปัญหาการลาออกของแพทย์ใช้ทุน ด้วยการบังคับ

รัตนาดิศร
ฝ่ายวิชาการ คุณธรรมและจริยธรรม
เครือข่ายแพทย์ยุคใหม่ ใส่ใจ ใฝ่รู้ สู่การสร้างสรรค์สังคม
http://raynartz.blogspot.com
http://si-anatomy.blogspot.com

==========


"...ก็ลมมันเย็น..."
หมาน้อย แยกศิริราช ในเช้าตรู่ของวันเหน็บหนาว


1st Dissection of the Lower Extremity (13 Dec 2011)




นำเรื่อง

"...You will remember some of what you hear, much of what you read, more of what you see, and almost all of what you experience and understand fully..."

- Keith L. Moore, et al. in: Clinically Oriented Anatomy, 2010

==========


เข้าเรื่อง

1st Dissection of the Lower Extremity

General concepts
Lower Extremity = ขา (+ gluteal region)

Function of Lower Extremity
- 1. Weight Bearing
- 2. Locomotion (Piertotum Locomotor !!!)
- 3. Maintain of Equilibrium

Circumferential line แยก lower ext. จาก trunk
- เป็นแนวเกาะของ fascia lata ด้วย
- 1. symphysis pubis, pubic crest, pubic tubercle
- 2. inguinal lig.
- 3. ASIS
- 4. iliac crest
- 5. PSIS
- 6. sacro-tuberous lig.
- 7. ischial tuberosity (tuber ischii)
- 8. conjoined ramus

Bones : self study
- hip bone (coxa) = ilium + ischium + pubis
- sacrum & coccyx
- femur

Surface anatomy
- review AJ Boonsong's Lecture

Fascia of lower ext.
- ทบทวน fascia of abdomen ที่ต่อเนื่องกัน
- Supfl fascia ต่อเนื่องจาก supfl fatty layer of Camper
- Deep fascia = fascia lata; มี deep memb. layer of Scarpa มาเกาะ
--- หนาตัวด้าน latl = ilio-tibial tract ต่อเนื่องกับ latl intermuscular septum

Cutaneous n.
- self review & further study.
- Any question, leave comment.

----------


Vein
- v. of lower ext มี 2 ระดับ คือ supfl & deep
--- เรียน supfl ก่อน; สำคัญคือ great & small saphenous v.

Great saphenous v.
- เริ่ม : dorsal digital v. of 1st toe + dorsal venous network of foot
- ลำเลียงเลือดขึ้นบน ผ่านหน้า medial maleolus
- ผ่านหลัง medial condyle of femur
--- ประมาณ 1 ฝ่ามือ หลัง medial border of patella
- anatomose กับ small v. มากมายระหว่างทาง
- โค้งผ่าน saphenous opening in fascia lata ที่ prox. thigh
- สิ้นสุด : femoral v. ใน femoral sheath

- สังเกต
--- v. ทอดด้าน medial of foot, leg, knee & thigh
--- ผ่านหน้าต่อ medl maleolus, หลังต่อ patella

- Tributaries
--- 1. medl part of dordal v. network of foot
--- 2. small supfl v. ตามรายทาง
--- 3. perforating v. ตามรายทาง เชื่อม supfl & deep v.
--- 4. supfl circumflex iliac v.
--- 5. supfl epigastric v.
--- 6. supfl extl pudendal v.

- สังเกตอีกครั้ง
--- v. ที่ 4 - 6 มีชื่อเหมือนกับ a. ที่ทอดคู่/ใกล้เคียง
--- v. ที่ 2 - 3 ไม่มีชื่อเรียกเฉพาะ ให้เรียกรวมๆ กันไป

Saphenous openning (fossa ovalis)
- รูเปิดของ fascia lata
- 1.5" inferolatl to pubic tubercle
- คลุมด้วย cribriform fascia (cribrum = sieve ตะแกรง)
- ขอบด้าน supr, latl, infr เป็น sharp edge เรียกว่า falciform margin (โค้งเคียว)
- พบ medl supfl inguinal LN และ lymph vv. เทเข้า deep inguinal LN ใน femoral canal

----------


Thigh
- แบ่งเป็น 3 compartments มี n. ประจำ
- กั้นแยกด้วย intermuscular septum
--- 1. antr = extensor (of knee) : femoral n.
--- 2. medl = adductor (of thigh) : obtulator n.
--- 3. postr = flexor (of knee) : sciatic n. (tibial div.)

Femoral triangle
- inverse triangle; 3 borders
--- base : inguinal canal, supr-ly
--- inferolatl : sartorius m.
--- inferomedl : adductor longus
- floor : ilio-psoas & pectineus m.
- roof : fascia lata, cribriform fascia, supfl fascia & skin

- Contents เรียงจาก latl --> medl
--- 1. femoral n. (N)
--- 2. femoral a. (A)
--- 3. femoral v. (V)
--- 4. empty space (E) = femoral canal
--- 5. deep inguinal LN (L)

- นำอักษรมาเรียงต่อกัน N-[AVEL]
--- อักษร 4 ตัวหลัง คือ โครงสร้างที่อยู่ใน femoral sheath

Femoral sheath
- เริ่ม : ต่อเนื่องจาก transversalis fascia และ ilio-psoas fascia
- สิ้นสุด : fused กับ tunica adventitia of femoral vv.
- คลุมรอบ a., v., lymph vv. แบ่งเป็น 3 compartments มี femoral septum กั้นแยก
--- latl : femoral a.
--- intermediate : faemoral v.
--- medl : femoral canal มี fat, lymph vv. & deep inguinal LN
----- รูเปิด canal ด้าน proximal = femoral ring
----- ต่อเนื่องกับ abdl cavity; คลุมด้วย extraperitoneal fat
----- เป็นตำแหน่งเกิด femoral hernia

----------


Femoral a.
- เริ่ม : inguinal lig. ที่ midinguinal point <-- extl iliac a.
- เป็น content ใน femoral sheath; แบ่งครึ่ง femoral triangle
- ผ่าน apex of femoral triangle เข้าสู่ adductor canal; deep to sartorius m.
- สิ้นสุด : adductor openning --> popliteal a.

- Branches
--- 1. supfl circumflex iliac a.
--- 2. supfl epigastric a.
--- 3. supfl extl pudendal a.
--- 4. deep extl pudendal a.
--- 5. muscular brs
--- 6. profunda femoris a. (deep a. of thigh)
--- 7. desc. genicular a. (genu = knee)

ตำแหน่ง femoral a. ใช้คลำชีพจรได้ = femoral pulse
- คลำง่าย หาง่าย
- ใช้เจาะ arterial blood ได้ดี
- เป็นตำแหน่งเจาะสวนเครื่องมือทางการแพทย์หลายอย่าง

----------


Femoral n.
- เริ่ม : postr division of antr rami of L2-4
- แทรกตัวใน groove ระหว่าง iliacus กับ psoas major m.
- ผ่าน postr to inguinal lig. ; latl to femoral sheath
- สิ้นสุด : แตกแขนงใน femoral triangle --> terminal br. = saphenous n.

- Branches
--- 1. muscular br. : n. to pectineus, sartorius, quadriceps femoris m.
--- 2. articular br. : to hip & knee jt.
--- 3. cut. br. :
----- antr femoral cut. n.
----- saphenous n. วางคู่ femoral a. ใน adductor canal

----------


Adductor canal (subsartorial, Hunter's)
- เริ่ม : ต่อเนื่องจาก apex of femoral triangle
- สิ้นสุด : adductor openning (hiatus)
- อยู่ deep to sartorius m. ตลอดทาง จึงเรียก subsartorial canal

- Boundaries
--- antr & latl : vastus medialis m.
--- postr : adductor longus & adductor magnus m.
--- medl/roof : sartorius m.

- Contents
--- 1. femoral a. & v.
--- 2. saphenous n.
--- 3. n. to vastus medialis m.

----------


Sartorius m. (sartorius = tailors)
- o : ASIS & supr part of notch ด้านล่างต่อ ASIS
- i : supr part of medl surface of tibia
- n. : femoral n.
- action : มีหลาย actions + นั่งไขว่ห้าง อย่างช่างซ่อมกางเกง

==========


ท้ายเรื่อง

การเรียน lower extremity นี้ ให้เทียบเคียงกับ upper extremity เป็นเกณฑ์  น้องๆ ควรใส่ใจกับ bones, muscles, nerves และ vessels ตลอดจนโครงสร้างที่เกี่ยวข้อง หมั่นทบทวนอย่างสม่ำเสมอ เพื่อให้เกิดความคุ้นเคยกับเนื้อหาที่เรียน ส่วนจะจดจำได้มากน้อยเพียงไรก็คงขึ้นอยู่กับพลานุภาพแห่งสติปัญญาของแต่ละบุคคล

พึงระลึกเสมอว่า การเรียนในแต่ละชั่วโมงนั้นไม่ได้มุ่งหมายให้จดจำรายละเอียดได้ครบถ้วนในคราวเดียว ผมไม่เคยคาดหวังให้น้องๆ ตอบคำถามของผมได้ทุกข้อในคราวถัดไป ผมเพียงแต่หวังเล็กๆ เท่านั้นว่า เมื่อหมดชั่วโมงเรียนแล้ว น้องๆ จะได้กลับมาทบทวนเนื้อหาที่เรียนไป ค่อยๆ ทำความเข้าใจและจดจำมันไปทีละน้อย จนเพียงพอสำหรับเข้าสอบ

อย่างไรก็ตาม ไม่ได้หมายความว่าให้น้องทุ่มเทกำลังกายกำลังใจทั้งหมดที่มีให้กับ lower extremity หรือมหกายวิภาคศาสตร์เพียงวิชาเดียว น้องๆ ยังต้องเรียนอีกหลายวิชา และทั้งยังต้องมีเวลาพักผ่อนตามสมควร 

เพราะเหตุนี้ อาจารย์และรุ่นพี่จึงมักแนะนำว่า วิธีการเรียนแพทย์ที่ดีนั้น ไม่ใช่การทุ่มเทพลังชีวิตทั้งหมดที่มีให้กับตำราเรียนหรืองานวิชาการเพียงเรื่องเดียว แต่คือการรู้จักจัดสรรเวลาให้เหมาะสมสำหรับทุกๆ กิจกรรม 


รัตนาดิศร

==========


งานประจำจะไม่กลายเป็นงานจำเจ
หากเรารู้สึกขอบคุณทุกครั้งที่ยังมีงานทำ


Thursday, December 15, 2011

7th Dissection of the Abdomen (7 Dec 2011; the last of R5)




นำเรื่อง

Dissection คราวนี้เป็นครั้งสุดท้ายของ abdomen แล้ว นับเป็นเรื่องน่ายินดีที่เราผ่านความเหน็ดเหนื่อยมาได้จนถึง 5 regions ยังเหลืออีกเพียง 3 regions เท่านั้น น้องๆ ก็จะเรียนจบรายวิชามหกายวิภาคศาสตร์อย่างที่รอคอย ไม่นานเกินรอ และไม่ยากเกินความพยายาม

Dissection of the Abdomen มีรายละเอียดไม่มาก เมื่อเทียบกับ lower extremities ซึ่งต้องสอบคู่กัน รุ่นพี่บางคนจึงแนะนำให้น้องๆ ใส่ใจใน region นี้ให้มาก เพราะหากท้อแท้กับ lower extremities แล้ว อย่างน้อยก็ยังมีความรู้เรื่อง abdomen ช่วยเติมเต็มได้บ้าง

ที่กล่าวเช่นนี้ไม่ได้หมายความให้น้องๆ สนใจเฉพาะ abdomen แล้วละทิ้ง lower extremities ไป นั่นเป็นความเข้าใจที่ผิดพลาดอย่างไม่อาจให้อภัยได้ ซึ่งจะส่งผลร้ายต่อตัวน้องเอง ในเบื้องต้นขอให้น้องๆ ใส่ใจกับทุก region ที่เรียนเสียก่อน ต่อเมื่อจวนตัวจริงๆ แล้วจึงค่อย "เลือกคัด ตัดทิ้ง" ตามความเหมาะสม

ถึงแม้จะอ่านไม่ทัน หรือจดจำไม่ได้ในการสอบ แต่หลังจากนั้น หากน้องมีเวลาก็ขอให้กลับมาทบทวนบ้าง เพื่อเตรียมสอบ ศรว. ในชั้นปีที่ 3 และเก็บความรู้ไว้ใช้ในชั้นคลินิกต่อไป

==========


เข้าเรื่อง

7th Dissection of the Abdomen (7 Dec 2011; the last of R5)

Portal Venous System
Brief concept : main components
- 1. portal v.
- 2. supr mesenteric v.
- 3. infr mesentric v.
- 4. splenic v.

เขียนสมการได้ ดังนี้
portal v. = supr mesen. v. + (splenic v. + infr mesen. v.)

- เลือดใน portal syst. ไหลผ่าน capillaries 2 ชุด
- ใน adult หลอดเลือดใหญ่ของ system นี้ ไม่มี valve
- portal v. --> sinusoidal capillary ในตับ ก่อนจะรวมกันเป็น hepatic v.
- portal v. แตกแขนงไปพร้อมๆ กับ hepatic a. & hepatic biliary duct
--- ผ่าน porta hepatis; เรียกว่า portal triads

----------


Porto-caval anatomosis
= ทางเชื่อมต่อระหว่าง portal & caval systems
--- เป็น collateral circulation
--- เห็นชัดเมื่อเกิด portal obstruction

Locations
Review lecture, please
- 1. esophageal venous plexus --> esophageal varices
- 2. rectal venous plexus --> hemorrhoids
- 3. superficial abdl v. --> caput medusae
- 4. bare area ของ organ ต่างๆ

Portal obstruction --> portal hypertension
- proximal veins dilatation: เลือดไปไม่ได้ ไหลท้นกลับ
- location
--- 1. intrahepatic: cirrhosis (liver fibrosis), hepatitis
--- 2. extrahepatric: prehepatic & posthepatic

Clinical menifestation
- 1. splenomegaly: ม้ามโต จากเลือดที่ท้นกลับจาก splenic v.
- 2. esophageal varices
- 3. hemorrhoids
- 4. caput medusae

----------


Postr Abdominal Wall
Bones
- lumbar vertebrae & sacrum
- pelvic bone (os ilii - กระดูกส่วน ilium)
- ribs 11th & 12th

Muscles
- 1. poas major
- 2. poas minor
- 3. iliacus
- 4. quadratus lumborum
- 5. transversus abdominis


สังเกต
- กล้ามเนื้อ 1 และ 3 รวมกันเป็น ilio-psoas m.
--- insert ร่วมกันที่ lessor trochanter of femur
--- flex hip joint
- กล้ามเนื้อ 2 พบประมาณ 60%

----------


Diaphragm
- 1. central tendinous part = central tendon
--- เป็น boomerang shaped (^)
- 2. circumferential muscular part
--- sternal, costal, lumbar parts
--- เกาะ L-vert. ด้วย Lt. & Rt. musculotendinous crura

Notes
- Lt. & Rt. crura เชื่อมกันด้วย mediaN arcuate lig.
--- ข้าม midline; antr to abdl aorta
--- เกิดเป็น aortic opening; ระดับ T12
- ถัดออกมาทาง latl เป็น mediaL arcuate lig.
--- antr to upper part of psoas major
- ถัดมา latl สุด; เป็น latl arcuate lig.
--- antr to quadratus lumborum

รู !!!
review structure passing throught them, in region 4
- 1. aortic opening: T12
- 2. esophageal opening: T10
- 3. caval opening (IVC): T8

รูพิเศษ; เป็นเหตุของไส้เลื่อน - พบในเด็กแรกเกิด
- 1. for. of Morgagni (มอร์กัญญี; gn เป็นเสียงนาสิก/nasal voice)
- 2. for. of Bochdalek (บ็อคดาเล็ค)

Blood supply
- musculophrenic & pericardiacophrenic a. <-- intl thoracic a.
- supr phrenic a. <-- desc. thoracic aorta
- infr phrenic a. <-- abdl aorta

Nerves
- phrenic n. (C3 - 5) เลี้ยง central tendon
- intercostal n. เลี้ยงกล้ามเนื้อรอบๆ

----------


Nervous system in the postr abdl wall
- review ANS from Aj Boonsong's lecture, absolutely need

- Lumbar plexus: ค่อยๆ หัดวาดรูป จำไว้เรียนต่อเนื่องกับ sacral plexus
--- ilio-hypogastric n. (t12 - L1)
--- ilio-inguinal n. (L1)
--- genito-femeral n. (L1 - 2) ทะลุ psoas m.
--- latl femoral cut. n. (L2 - 3)
--- femoral n. (L2 - 4; postr division) latl to psoas m.
--- obtulator n. (L2 - 4; antr division) medl to psoas m.

Note
- n. ทุกเส้น สัมพันธ์กับ psoas m. ดังนี้
--- latl : iliohypogastric, ilio-inguinal, latl femoral cut, femoral n.
--- medl : obtulator n.
--- antr/ทะลุ : genito-femoral n.
- ใน region 6 จะได้เรียน sacral plexus รวมกันเป็น lumbrosacral plexus

==========


ท้ายเรื่อง

น้องๆ หลายคนคงสังเกตว่า Laboratory Direction ของศิริราช (โดย Prof. Edgar D. Congdon) นั้น เมื่อต้องศึกษารายละเอียดของโครงสร้างใดที่สำคัญ ผู้เขียนจะแนะนำให้นักเรียน appreciate หรือ satisfy โครงสร้างนั้นๆ เสียก่อน แล้วจึงข้ามไปทำในขั้นตอนถัดไป

เช่น "...by now, you appreciate that all the abdominal contents are either enveloped in peritoneum or cover with it." (Abdomen, p.19) เป็นต้น

การเรียนมหกายวิภาคศาสตร์เหน็ดเหนื่อยกว่าการเรียนวิชาอื่นๆ ในชั้นปรีคลินิก เพราะต้องทุ่มเทแรงกายแรงใจมหาศาลกว่าจะผ่านพ้นมันไปได้ ลำพังแค่การสอบก็อ่อนล้ามากพออยู่แล้ว คงไม่ต้องคาดหวังให้ความรู้ทั้งหมดอยู่ติดตัวเราไปจนเรียนจบด้วยซ้ำ

Prof. E. D. Congdon ท่านคงทราบความรู้สึกของนักเรียนแพทย์ดี ท่านจึงไม่ต้องการให้นักเรียนแพทย์เรียนมหกายวิภาคศาสตร์เพียงแค่ study เท่านั้น แต่ให้ appreciate และ satisfy ในสิ่งที่เรียนนั้นด้วย นั่นคือ ไม่ใช่เพียงแค่ "จดจำด้วยสมอง" แต่ต้อง "เรียนรู้ด้วยหัวใจ" ไปพร้อมกัน

อ่าน lab. dir. กันบ้างก็ดีนะครับ

รัตนาดิศร
http://raynartz.blogspot.com
http://si-anatomy.blogspot.com

==========


ณ วังหลัง
ยามเย็นอันแสนคับคั่งและครื้นเครง


Monday, December 12, 2011

6th Dissection of the Abdomen (6 Dec 2011)





นำเรื่อง

ผมเพิ่งสอบเสร็จเมื่อวานนี้ครับ, นั่นเป็นสาเหตุที่ผมทิ้งร้างจากบล็อกไปเกือบสัปดาห์ ทั้งที่ควรจะต้องจบ dissection of the Abdomen ตั้งแต่วันพุธที่แล้ว ผมขอแบ่งเวลาส่วนนั้นมาเพิ่มเติมให้ตัวเองได้อ่านหนังสือบ้าง นอกเหนือจากที่ใช้เวลาหมดไปกับงานสอน/เตรียมสอน อยู่เวร และพักผ่อนอย่างที่ทำอยู่เป็นประจำ

การเรียนกับการสอบเป็นของคู่กัน ถ้าเรียนอย่างเดียวก็ไม่มีเครื่องกระตุ้นการเรียนรู้ของเรา และไม่มีเครื่องประกันว่าเรามีความรู้เพียงพอแล้วหรือยัง แต่จะสอบอย่างเดียวก็ไม่ได้เหมือนกัน เพราะถ้าไม่เรียนก็ไม่รู้จะเอาอะไรเข้าไปในห้องสอบ การสอบนั้นก็เปล่าประโยชน์ ทั้งสองอย่างจึงต้องควบคู่กัน จะละทิ้งอย่างใดอย่างหนึ่งไปไม่ได้เลย

ในชีวิตของพวกเราเต็มไปด้วยการเรียนรู้และแบบทดสอบมากมายที่อยู่ควบคู่กันไป แม้เราจะคิดว่าการเรียนรู้หลายอย่างไม่จำเป็นต้องสอบ ก็แค่เรา "อยากรู้" เฉยๆ แต่หากเรามองดูดีๆ แล้ว เราจะพบว่า "ความอยากรู้" ก็เป็นแบบทดสอบอย่างหนึ่งเหมือนกัน ความอยากรู้จะคอยตั้งคำถามในสิ่งที่เรายังไม่รู้ และเราก็ต้องค้นคว้าหาความรู้เพิ่มเติมเพื่อตอบคำถามนั้น จึงแทบไม่ต่างกับการตอบคำถามในข้อสอบเลย

ถ้าหากจะมีส่วนต่างกันบ้าง ก็ตรงที่การสอบแบบทางการมักมีคำถามจำกัด หยุดอยู่แค่จุดประสงค์การเรียนรู้ เพื่อให้วัดความรู้ได้เป็นมาตรฐานเดียวกันทั้งชั้นเรียน แต่ "ความอยากรู้" นั้นไม่เคยจำกัด เราสามารถต่อยอดความรู้ของเราไปได้เรื่อยๆ เท่าที่เราต้องการ

จะเรียนเพื่อตอบ "ข้อสอบ" หรือเรียนเพื่อตอบ "ความอยากรู้"  - เราเลือกได้ครับ

==========

เข้าเรื่อง

6th Dissection of the Abdomen
Review
- Liver
- Spleen
- Pancreas

"อาจารย์ไม่พูดซ้ำ เพราะในหนังสือมีแล้ว เคยสอนแล้ว, ใช่ไหมลูก?"
- ยาดาฤดี, 2554

==========

Kidney
- pair bean-shaped, retroperitoneal organs
--- upper pole สอบเข้าหากัน medially
--- renal hilum ชี้เข้า medially; เป็นทางผ่านของ renal vv., n. & ureter
- T12 - L3; ขวาต่ำกว่าซ้าย เพราะอยู่ใต้ตับ
- costrovertebral angle = 12th rib ตัดกับ L-vertebra
--- ตรงกับ renal hilum
--- ผู้ป่วยกรวยไตอักเสบ (pyelonephritis) เคาะตรงนี้จะปวด


Antr Relation : ข้างขวา/ข้างซ้ายไม่เหมือนกัน
- Rt kidney
--- Rt. suprarenal gl
--- liver; มี peritoneum คลุมกั้นแยก
--- descending part of the duodenum
--- right colic flexure 
--- intraperitoneal small intestine

- Lt. Kidney
--- Lt. suprarenal gl
--- intraperitoneal stomach & spleen
--- retroperitoneal pancreas 
--- left colic flexure & proximal desc. colon
--- intraperitoneal jejunum.


Post Relation : ข้างขวา/ข้างซ้าย คล้ายคลึงกัน
--- diaphragm
--- psoas major, quadratus lumborum, & trans. abdominis muscles.  
--- Rt. supr pole สัมพันธ์กับ 12th rib,  Lt. supr pole สัมพันธ์กับ 11th - 12th ribs
--- pleural sacs - costodiaphragmatic recesses
--- subcostal vv. & n., iliohypogastric & ilio-inguinal nerves.  

----------

Renal fascia
- ต่อเนื่องจาก transversalis fascia แยกเป็น antr & postr layers
--- คลุมทั้ง kidney & suprarenal gl.; กั้นแยกด้วย CNT septum บางๆ

- fused กัน 2 ตำแหน่ง
--- 1. เหนือ suprarenal gl. --> diaphragmatic/phrenic fascia
--- 2. ด้าน latl --> transversalis fascia

- medl
--- antr : คลุม renal vv., abdl aorta & ICV --> เชื่อมกับฝั่งตรงข้าม
--- postr --> เชื่อมกับ psoas fascia

- infr
--- antr --> retroperitoneal tissue
--- postr --> illiacus fascia
--- คลุม ureter

สังเกต
- ทางเปิดด้านล่าง อาจเป็นช่องทางแพร่กระจาย infection & pus/abscess ได้
- perinephric fat อยู่ใน renal fascia
- paranephric fat อยู่นอก renal fascia

----------

Kidney in section
แบ่งเป็น 2 ส่วน
- 1. cortex : ขอบนอก + renal column
- 2. medulla : renal pyramid ยอด (papilla) ชี้เข้าหา hilum
Renal pyramids --> Renal papilla --> Minor calyx --> Major calyx --> Renal pelvis --> Ureter

---------

Blood supply
Renal a. <-- abdl aorta
- antr division --> 4 segmental a. : apical, upper, middle, lower
- postr division --> postr segmental a.
Renal v. --> IVC

Lymph : aortic LN
Nerve : coeliac & renal plexus

==========

Ureter
- pair tubular retroperitoneal organ
- เริ่ม : uretero-pelvic junction; สิ้นสุด : vesico-pelvic junction
- ลอดใต้ gonadal vv.
--- "น้ำ" ลอดใต้ "สะพาน"
- ทอดข้าม genito-femoral n.

Constricted points: 3 ตำแหน่ง
- 1. uretero-pelvic junction
- 2. ตำแหน่งที่ทอดผ่าน pelvic brim
- 3. vesico-ureteric junction

Blood supply : 3 ระดับ
- upper : ureteric br. of renal a.
- middle : ureteric br. of gonadal a.
- lower : (M) supr & infr vesicular a.; (F) uterine a.

Nerve : renal, testicular/ovarian, infr hypogastric plexuses

Lymph : 3 ระดับ
- upper : lymph vv. ตาม renal v.
- middle : lumbar node
- lower : pelvic LN

==========

Suprarenal (Adrenal) gl.
- อยู่ภายใน renal fascia; แปะ supr pole of each kidney
- Rt. - pyramid; Lt - semilunar shape
- ระหว่าง gl. ทั้งสองข้าง มี coeliac plexus & gg.

Blood supply : highly vascular; เป็น endocrine gl.
- supr suprarenal a. <-- infr phrenic a.
- middle suprarenal a. <-- abdl aorta
- infr suprarenal a. <-- renal a.

Vein - 1 เส้นต่อข้าง
- Rt. suprarenal v. -->IVC
- Lt. suprarenal v. --> Lt. renal v.

สังเกต
- แขนง a. เรียงจากบนลงล่าง ตามโครงสร้างที่มาสัมพันธ์
--- review relation of suprarenal gl. --> Grant's Atlas of Anatomy
- Lt. renal v. ยาวกว่า Rt. renal v.; ทอดข้าม abdl aorta
--- v. จาก Lt. abdl organ มักเทเข้า Lt. renal v. เช่น Lt. testicular v., etc. 

คำถาม : suprarenal gl. กับ adrenal gl. ต่างกันยังไงคะ ? (น้องๆ ปี 2, 2554)
คำตอบ : เขียนต่างกันครับ (อดิศร, 2554)

==========

ท้ายเรื่อง

หลังผ่านคืนจันทรคราส ลมหนาวก็พัดมารุนแรงจนรู้สึกได้

ลมหนาวมักมาพร้อมความเหงา เหตุที่เรารู้สึกเหงาเพราะใจของเราขาดความอบอุ่น ขาดไอรักจากใครสักคนคอยเคียงข้างกัน เมื่อความหนาวกายมาปะทะเข้ากับความหนาวใจ ก็ยิ่งตอกย้ำให้ความเหงาในใจนั้นรุนแรงมากขึ้นกว่าเดิม

วิธีคลายเหงาก็ง่ายๆ ครับ หาใครมาช่วยห่มใจสักคน - อย่าเพิ่งเข้าใจผิดนะครับ ผมไม่ได้ชักชวนให้ใครจับคู่กัน ผมเพียงแต่คิดว่าในเมื่อใจมันเหงาเพราะความหนาว ก็ควรห่มใจให้หายหนาว เหมือนอย่างที่เราสวมเสื้อผ้าหรือห่มผ้านวมหนาๆ เพื่อคลายหนาวนั่นแหละครับ

การห่มใจอาจต้องการ "ใครสักคน" มาช่วยห่ม แต่ "ใครสักคน" ที่ผมพูดถึงนั้นไม่จำเป็นต้องเป็น "ใครคนอื่น" สักหน่อย คนอื่นๆ หรือแม้แต่คนรักของเราอาจช่วยห่มใจเราได้ก็จริง แต่ใจจะหายหนาวหรือไม่นั้นอยู่ที่เรารู้จักห่มใจของเราเองต่างหาก ต่อให้มีคนคอยดูแลเอาใจใส่เรามากเพียงไร แต่ถ้าเราไม่เคยคิดจะดูแลเอาใจใส่ใจของเราเอง ไม่เคยคิดจะห่มใจของเราเองแล้ว ใจจะหายหนาวได้อย่างไร

อากาศหนาวอย่างนี้ รักษาสุขภาพกันด้วยนะครับ, ด้วยความปรารถนาดี

รัตนาดิศร

==========


ในขณะที่เรากำลังจมอยู่ในกองทุกข์ของตน
เราคงเผลอลืมไปว่า ทุกชีวิตต่างก็ดิ้นรนอยู่ด้วยกันทั้งนั้น
บางครั้งเหนื่อยหนักกว่าเราด้วยซ้ำไป


Thursday, December 1, 2011

5th Dissection of the Abdomen (1 Dec 2011)




นำเรื่อง

ในสังคมแห่งข้อมูลข่าวสาร เรื่องราวต่างๆ จะถูกทำให้กลายเป็นสาธารณะ (publicize) จนไม่เหลือความเป็นส่วนตัว หากมีใครต้องการเก็บเรื่องบางเรื่องไว้เป็นความลับเฉพาะตน บุคคลผู้นั้นจะถูกวิพากษ์วิจารณ์จากสังคมว่ามีวาระซ่อนเร้น ไม่จริงใจ จึงไม่กล้าเปิดเผยตัวตนต่อสังคม

ผมไม่แน่ใจว่าความเปลี่ยนแปลงนี้เกิดขึ้นได้อย่างไร มันอาจจะเป็นผลพวงของสังคมออนไลน์ซึ่งย่อโลกเข้าไว้ในหน้าจอคอมพิวเตอร์ หรืออาจจะเป็นธรรมชาติของยุคเฟซบุ๊คที่ทุกอย่างกลายเป็นสาธารณะโดยตัวของมันเอง ข้อมูลข่าวสารจำนวนมากจึงแพร่กระจายไปอย่างกว้างขวางรวดเร็ว เปิดโอกาสให้ทุกคนเข้าถึงและวิพากษ์วิจารณ์ตามความลุ่มหลงในใจของตนเอง

ปัญหาอยู่ว่า แทนที่สังคมจะนำเอาข้อมูลที่หลากหลายมาพิจารณาเพื่อเฟ้นหาความจริง เลือกสรรข้อมูลที่ถูกต้องเหมาะสมร่วมกัน คนส่วนหนึ่งกลับเจาะจงหยิบฉวยเฉพาะข้อมูลที่ตรงกับความเชื่อของตนเองแล้วขยายประเด็น (normalize) จนลุกลามใหญ่โต กลายเป็นข้อขัดแย้งของผู้ที่มีความเห็นต่างกัน โดยไม่ยอมเปิดใจรับฟังเหตุผลของกันและกันอย่างเป็นกลาง

ข้อสรุปของความขัดแย้งในโลกสาธารณะจึงไม่ได้อยู่ที่ว่าความเห็นของใครถูกต้องตามทำนองคลองธรรม แต่อยู่ที่ว่าความเห็นของฝ่ายใดเป็นที่ยอมรับของคนส่วนใหญ่มากกว่ากันต่างหาก

สังคมเช่นนี้น่าอยู่อย่างนั้นหรือ ?

==========


เข้าเรื่อง

5th Dissection of the Abdomen (1 Dec 2011)

Small intestine
- เริ่ม : pyloric oirifice; สิ้นสุด : ileo-caecal fold
- 3 parts : duodenum, jejunum & ileum


Duodenum
C-shaped, 4 parts
- 1. supr : 2"; mobile part
--- pyloric orifice --> neck of gallbladder; ด้านขวาของ L1
--- ผ่านหน้า bile duct, gastroduodenal a., portal v., IVC
--- มี hepatoduodenal lig. เกาะ; เป็นขอบล่างของ epiploic for.
--- duodenal ulcer มักเกิดที่ส่วนนี้

- 2. desc. : 3"
--- neck of gall bladder --> ขอบล่างของ L3; ถัดจาก midline เล็กน้อย
--- ด้านหน้ามี trans. colon; ด้านหลังมี Rt. kidney & Rt. suprarenal gl.
--- ทาง medl มี head of pancreas
--- ประมาณกึ่งกลาง มี greater duodenal papilla เป็นรูเปิดของ CBD

- 3. infr : 4"
--- ขอบล่างของ L3; ทอดข้าม IVC, abdl aorta, L3-vert.
--- ด้านหน้ามี SMA, SMV ทอดข้าม

- 4. asc. : 1"
--- L3 --> L2; ขอบซ้ายของ abdl aorta
--- สิ้นสุดที่ duodeno-jejunal flexure
----- ล้อมรอบด้วย peritoneal fold containing mus. fiber
------- เรียกว่า suspensory lig. of duodenum หรือ lig. of Treitz

Arterial supply
- 1. arch of supr & infr pancreatico-duodenal a.
- 2. supraduodenal a.
- 3. retroduodenal a.
- 4. pancreatic br. of splenic a.

Nerves
- coeliac plexus

----------


Jejunum
- เริ่มต้น duodeno-jejunal flexure
- proximal 3/5; ส่วนใหญ่อยู่ LUQ
- diameter & ผนัง > ileum
- numerous prominent folds (plica circulares)
- longer vasa recta, less mesenteric fat, less arterial arcades


Ileum
- distal 2/5; ส่วนใหญ่อยู่ใน RLQ
- diameter & ผนัง < jejunum
- less plica circulares
- shorter vasa recta, more mesenteric fat, more arterial arcades
- สิ้นสุด ileo-caecal fold (sphincter)
--- ป้องกัน reflux from caecum to ileum
--- ส่งผ่าน contents จาก ileum --> caecum

Root of mesentery
- ยาวประมาณ 6 นิ้ว (15 cm.)
- duodeno-jejunal flexure --> Rt. iliac fossa

Arterial supply
- jejunal br & ileal br of SMA

Nerves
- supr mesenteric plexus
- coeliac plexus

==========


Large intestine
ลักษณะเฉพาะ
- 1. taeniae coli 3 bands
- 2. haustration (sacculation)
- 3. appendices epiploicae
- 4. interior : less circular fold, no villi

ส่วนประกอบ
- 1. caecum
- 2. appendix
- 3. asc. colon
- 4. trans. colon
- 5. desc. colon
- 6. sigmoid colon
- 7. rectum & anal canal

----------


Caecum
- ต่อจาก ileo-caecal อยู่ใน Rt. iliac fossa --> asc. colon
- mobile, intraperitoneal structure
- large diameter;
--- ถ้าอุดตันที่ตำแหน่ง distal กว่านี้, pressure ใน caecum จะสูงมาก
--- เป็นไปตาม La Place's law

Appendix
- blind-ended tubular structure ~ 2 - 15 cm. ห้อยย้อยจาก caecum
- root of appendix เป็นตำแหน่งรวม taenia coli ทั้ง 3 bands
- คลุมด้วย meso-appendix; ที่ free edge มี appendicular a.
- Surface landmark = McBurney's point
--- ต้องรู้ เวลาผ่าตัด appendectomy

Ascending colon
- caecum --> hepatic flexure
- peritoneum คลุมด้านข้าง; ด้านหลังเป็น bare area

Transverse colon
- hepatic flexure --> splenic flexure
--- phrenico-colic lig ยึด splenic flexure ไว้กับ diaphragm
- trans. mesocolon ยึดติด postr abdl wall
--- mobile, intraperitoneal structure

Descending colon
- splenic flexure --> sigmoid colon
- peritoneum คลุมด้านข้าง; ด้านหลังเป็น bare area

Sigmoid colon
- ต่อจาก desc. colon ที่ lesser pelvis;
- สิ้นสุด ventral ต่อ S3 midline --> rectum
- sigmoid mesocolon เป็น v-shaped หัวกลับ
--- mobile, intraperitoneal structure

Rectum & Anal canal
- rectosigmoid junction ~ S3
--- จุดสิ้นสุดของ sigmoid mesocolon
- rectum เป็น retroperitoneal structure
- anal canal ต่อเนื่องจาก rectum มาทาง infr

สังเกต
- intraperitoneal part of large intestine
--- 1. caecum
--- 2. appendix --> meso-appendix
--- 3. trans. colon --> trans. mesocolon
--- 4. sigmoid colon --> sigmoid mesocolon
- retroperitoneal part of large intestine
--- 1. asc. colon
--- 2. desc. colon
--- 3. rectum & anal canal

Arterial supply of large intestine
- review SMA & IMA ใน 4th Dissection of the Abdomen

Nerves of large intestine
- supr & infr mesenteric plexus

==========


Spleen : a brief concept
- อยู่หลัง Lt. midaxillary line; ประมาณ rib 9th - 11th
- free movable; intraperitoneal organ

- boundaries
--- supr border : มี slpenic notches เยื้องมาทาง antr ***
--- infr border
--- antr & postr ends

- surfaces
--- 1. diaphragmatic surface
--- 2. visceral surface
----- gastric : stomach
----- renal : Lt. kidney
----- colic : splenic flexure of colon

- ligaments : ตรง hilum มี splenic vv. ผ่าน
--- 1. gastro-lienal lig. : short gastric a., Lt. gastro-epiploic a.
--- 2. lieno-renal lig. : splenic vv., tail of pancreas

- arterial supply : splenic a.
- nerves : splenic plexus

==========


Pancreas
- J-shaped, retroperitoneal organ
- parts
--- 1. head = head, neck, uncinate process
----- ล้อมด้วย duodenum ซึ่งอยู่ทางด้านขวา
----- uncinate process คล้องหลัง SMA, SMV (uncus = hook)
--- 2. body
--- 3. tail

Pancreatic duct
- 1. main duct : เริ่มจาก tail ไปตาม body & head
--- รวมกับ CBD เปิดเข้า papilla ที่ 2nd part of duodenum
- 2. accessory duct : อยู่ใน head สูงกว่า main duct
--- เปิดเข้า 2nd part of duodenum เหนือกว่า main duct ประมาณ 2 - 3 cm

Arterial supply
- 1. splenic a.
- 2. retroduodenal a., supraduodenal a.
- 3. supr & infr pancreatico-duodenal a.

Nerves : coeliac plexus


========== 


in the Clinic

1. duodenal ulcer, peptic ulcer disease

2. Bowel (intestinal) obstruction
--- abdl pain
--- nausea & vomitting
--- abdl distension
--- constipation & obstipation

3. Meckel's diverticulum
--- remnant of the proximal part of the yolk stalk (vitelline duct)
--- lies on the antimesenteric border of the ileum

4. Appendicitis & Appendectomy

5. Diverticular disease
--- diverticum = ถุงเนื้อเยื่อขนาดเล็กในผนังพระอันตะ

6. Rectal examination (Per Rectum - PR)

7. Ostomies
--- Gastrostomy
--- Jejunostomy
--- Ileostomy
--- Colostomy
--- Ileal conduit

8. splenomegaly = ม้ามโต
- thalassemia major, hemoglobinopathies
- TB, lymphoma, leukemia
- infection หลายอย่าง
- liver cirrhosis, hepatic v. obstruction, portal hypertension

9. pancreatitis = ตับอ่อนอักเสบ


==========


ท้ายเรื่อง

เข้าสู่เดือนสุดท้ายของปีนี้แล้ว ขอให้น้องๆ ทุกคนใช้เวลาที่มีอยู่ให้คุ้มค่าครับ เรื่องใดที่เคยตั้งใจไว้เมื่อตอนต้นปีว่าจะทำในปีนี้แล้วยังไม่ได้ทำ หรือกำลังทำอยู่แต่ยังไม่ประสบความสำเร็จก็ขอให้เร่งมือให้เสร็จสิ้นโดยเร็ว ก่อนที่ปีหน้าฟ้าใหม่จะมาเยือน

เพื่อที่เราจะได้เริ่มต้นปีใหม่อย่างสบายใจ ไม่มีภาระใดคั่งค้างให้เป็นกังวล

รัตนาดิศร
http://raynartz.blogspot.com
http://si-anatomy.blogspot.com


==========


ความงดงามของห้องเรียนจะเกิดขึ้นได้ 
ก็ด้วยความตั้งใจของผู้เรียนนั้นเอง