นำเรื่อง
ด้วยเวลาที่กระชั้นชิดและเนื้อหาที่อัดแน่น ผมจึงขอรวบ 3rd & 4th Dissection of the Lower Extremity เข้าไว้ด้วยกัน โชคดีที่ dissection ทั้ง 2 ครั้งมีเนื้อหาไม่มาก ใช้เวลาในการทำแล็บและทบทวนเพียงไม่นานก็จบแล้ว เว้นแต่โต๊ะใดจะเหลืองานคั่งค้างจากครั้งก่อนหน้า หรือทำแล็บอย่างเชื่องช้าอ้อยอิ่ง โต๊ะนั้นย่อมได้รับผลจากการกระทำของตนเอง
น้องๆ คงเริ่มรู้สึกแล้วว่า lower extremity มีเนื้อหามากกว่า abdomen อยู่หลายเท่า คล้ายว่าอ่านเท่าไหร่ก็ไม่จบ หรือแม้ว่าอ่านจบแล้ว พอได้คุยกับเพื่อนกลับพบว่ามีอีกหลายเรื่องที่ยังไม่รู้หรือจำไม่ได้ ทำให้สูญเสียความมั่นใจไป
ในกรณีนี้ผมขอแนะนำครับว่า ขอให้น้องเรียกความมั่นใจของตัวเองกลับคืนมาก่อน จะด้วยกำลังใจของน้องเองหรือจะด้วยความช่วยเหลือจากเพื่อนๆ ก็ตาม เมื่อมีกำลังใจขึ้นมาแล้ว รู้ว่าเรื่องใดที่เราอ่านพลาดไปก็อย่าไปท้อถอย ค่อยๆ กลับมาอ่านใหม่อีกครั้งตามกำลังและเวลาที่เรามี
ถ้าเรามั่นใจ อ่านเท่าไหร่ก็จำได้ แต่ถ้าเราท้อถอยตั้งแต่ต้น อ่านเท่าไหร่ก็ไม่จำ !!!
==========
เข้าเรื่อง
3rd Dissections of the Lower Extremity
Gluteal region = buttock + hips
- transitional zone between trunk & lower ext.
- greater sciatic for. is the “door”
- piriformis m. is the "landmark" of the gluteal region
Review surface anatomy จาก lecture และสัมผัสของจริง
Review bones : hip bone & femur
----------
Muscles : brief information
แบ่งเป็น 2 layers คือ supfl & dee layers
- 1. supfl = gultei m. (g.maximus, g.medius & g.minimus) & tensor fascia latae
--- g.maximus supplied by infr gluteal n. (กล้ามเนื้อมัดเดียวที่เลี้ยงโดย n. นี้)
--- m. ที่เหลือ supplied by supr gluteal n.
--- action : extensors, abductors, and medial rotators of the thigh
- 2. deep = piriformis, obturator internus, superior and inferior gemelli & quadratus femoris
--- ถูกคลุมด้วย lower half of gluteus max.
--- insert ที่ intertrochanteric line หรือตำแหน่งใกล้เคียง
--- action : lateral rotators of the thigh
----- stabilize the hip joint,
----- steady the femoral head in the acetabulum
Notes
- 1. fascia คลุม g.medius หนา
--- ด้าน antr จะ split คลุม tensor fascia latae
--- ด้าน postr จะ split คลุม g.maximus
- 2. g.medius & g.minimus คั่นแยกด้วย supr gulteal vv. & n.
- 3. piriformis เป็น landmark ของ gluteal region
--- แบ่งพื้นที่เป็น suprapiriform & infrapiriform for.
--- n. & vv. ส่วนใหญ่ผ่าน infrapiriform for.
- 4. gemelli (gemellus = twin) ขนาบ obt. internus
--- มองจาก insertion; gemelli เป็น fleshy fiber, obt. internus เป็น tendon
ขอให้ทบทวน origin & insertion จากตำราทั่วไป
- แนะนำตารางสรุปของ Grant's Atlas of Anatomy
----------
Nerves : essential information
Sciatic n. (L4 - S3)
- n. ใหญ่สุดในร่างกาย; ไม่มีตัวตนจริง เกิดจาก n. 2 division มัดไว้รวมกัน
--- 1. tibial div (L4-S3) medl-ly
--- 2. peroneal หรือ fibular div (L4-S2) latl-ly
- ผ่าน greater sciatic for. --> infrapiriform for.; อยู่ latl สุด
- ไม่มีแขนงใน gluteal region; เมื่อพ้นขอบล่างของ quadratus femoris จึงเริ่มแตกแขนง
- สิ้นสุดที่มุมบนของ popliteal fossa แยกเป็น tibial n. & common peroneal n.
- Branches
--- n. to hamstring m. จาก tebial div.
--- n. to biceps femoris (short head) จาก peroneal div.
Postr femoral cut. n.
- just medl to sciatic n.
- ทอดคู่กับ sciatic n. ใน gluteal region; supfl-ly กลายเป็น cut. n.
Nerve to obt. internus (& supr gemellus)
- ทอดคู่ไปกับ intl pudendal a. & pudendal n.
- ทั้ง 3 structures โค้ง medl-ly เข้า lesser sciatic for.
--- เรียงลำดับจาก latl --> medl
Nerve to quadratus femoris (& infr gemellus)
- deep to supr gemellus, obt. internus & infr gemellus
Infr gluteal n.
- ทอดคู่ infr gluteal a.; supplied g.maximus
Supr gluteal n
- ทอดคู่ supr gluteal a.; ระหว่าง g.medius & g.minimus
- supply g.medius, g.minimus & tensor fascia latae
Notes
- n. ใน gluteal region เป็น collateral n. of lumbosacral plexus
--- ยกเว้น sciatic n. (tibial & peroneal div.) เป็น main components
----------
Artery
Supr gluteal a., infr gluteal a. & intl pudendal a.
- เป็นแขนงของ intl iliac a. <-- common iliac a. <-- abdl aorta
- เรียนรายละเอียดเพิ่มเติมใน region 7
==========
4th Dissection of th Lower Extremity
Politeal fossa & back of Thigh
Review Bones : femur
Popliteal fossa
- diamond-shaped fossa หลัง knee jt.
- boundaries
--- supr-latl : biceps femoris
--- supr-medl : semitendinosus, semimembranosus
--- infr-latl & infr-medl : 2 heads of gastrocnemius
- roof : skin, supfl fascia, popliteal fascia (deep fascia ต่อเนื่องจาก fascia lata)
--- อาจนับรวม supfl structures e.g. sural n. small saphenous v. postr femoral cut. n.
- floor จาก supr --> infr
--- popliteal surface of femor เป็น bare bone
--- postr capsule of knee jt
--- popliteus m. & its fascia
- main contents จาก antr --> postr ตาม anatomical position
--- popliteal a. <-- femoral a.
--- popliteal v. อยู่ใน common sheath เดียวกับ a.
--- tibeal n.
- อาจนับรวม common peroneal n., popliteal LN & fat ด้วย
Note
- 1. relation ของ vv. & n. จะต่างกันระหว่าง upper & lower half of fossa
--- เรียงลำดับจาก latl --> medl
----- upper : N - V - A
----- lower : A - V - N
- 2. sciatic n. แยก div. ที่มุมบนของ popliteal fossa
- 3. ตำแหน่งนี้ คลำ popliteal pulse ได้
---------
Muscles
Hamstring m. 4 มัด
- 1. semitendinosus
- 2. semimembranosus
- 3. biceps femoris (long head)
- 4. adductor magnus (hamstring part)
Common features of Hamstring m.
- 1. origin = ischial tuberosity
- 2. insert = bones of leg (tibia or fibula)
- 3. act on 2 jt : extend hip & flex knee
- 4. supplied by tibial div. of sciatic n.
Semitendinosus
- i : medl surface of supr part of tibea
--- insert ร่วมกับ sartorius & gracillis = pes anserinus
- พาดทับ semimembranosus; ส่วนปลายเป็น tendon
Semimembranosus
- i : postr part of medl condyle of tibia
--- บางส่วนกลายเป็น oblique popliteal ligament
Biceps femoris
- o : 2 heads
--- long : ischial tuberosity
--- short : linea aspera & latl supracondylar line
- i : Latl side of head of fibula
- n. supply ต่างกัน
--- long : tibial div. of sciatic n.
--- short : common peroneal div. of sciativ n.
Notes
Hybrid m. supplied by 2 nerves
- 1. biceps femoris : tibial & peroneal div. of sciatic n.
- 2. adductor magnus : obtulator n. & tibial div.
- 3. pectinius : femoral & obtulator n.
----------
Artery
Popliteal a.
- เริ่ม : ต่อเนื่องจาก femoral a. ที่ adductor opening
- เป็น contents ใน popliteal fossa
- สิ้นสุด : lower border of poplitius m. แยกเป็น antr & postr tibial a.
- Branches
- 1. muscular br. แค่ให้รู้ว่ามีอยู่ก็พอ
--- br. to hamstring m.
--- br. to calf m. = sural a.
--- br. to gastrocnemius m.
- 2. articular br. เป็น components of anatomosis around knee jt.
--- middle genicular a.
--- medl & latl supr genicular a.
--- medl & latl infr genicular
- 3. cut. br. = supfl sural a. ทอดคู่ small saphenous v.
---------
Nerves : brief information
Sciatic n. แยกเป็น tibial & common peroneal n. ที่มุมบน popliteal fossa
Tibial n. (L4-S3)
- ใน thigh ให้แขนงเลี้ยง hamstring m. & articular br. เลี้ยงเข่า
- ใน popliteal fossa ให้ articular, muscular & cut. br.
--- articular br. เลี้ยงเข่า
--- muscular : gastrocnemius, plantaris, popliteus, soleus m.
----- แขนงทาง latl 4 br. & medl 1 br.
--- cut. br = sural n. (medl sural n.)
- ใน leg เลี้ยงกล้ามเนื้อใน postr compartment
- termination : medl & latl plantar n.
Peroneal n. (L4-S2)
- ใน thigh ให้แขนงเลี้ยง short head of biceps femoris & articular br. เลี้ยงเข่า
- ใน popliteal fossa :
--- latl sural n.
--- communicating br. เชื่อมกับ sural n. <-- tibial n.
--- recurrent br.
- พาดโค้งบริเวณ neck of fibula แตกแขนงเป็น supfl & deep peroneal n.
--- supfl : supply latl compartment of leg
--- deep : supply antr compartment of leg
----------
in the Clinic
1. piriformis syndrome
- type of injury to sciatic n.
- effect ทั้ง tibial & peroneal n.
2. injury to supr gluteal n.
- ทำท่า abduction ไม่ได้; g.medius, g.minimus & tensor fascia latae paralysis
- ท่าทางในการเดินจะไม่มั่นคงและดูไม่สมส่วน (impairment of gait)
- positive Trendelenburg's test
3. intragluteal injection ฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อก้น
- superolatl (upper & outer) quadrant ปลอดภัยที่สุด
4. hamstring injury; muscles strain
- ทำ action ในท่าที่ตรงข้ามกับทิศทาง contraction of hamstring m.
--- flex hip & extend knee
- พบในนักกีฬาวิ่ง (ข้ามรั้ว) หรือคนที่เตะแรงๆ
- กล้ามเนื้อยืด, ฉีกขาด, หลุดจาก origin หรือดึง ischial tuberosity จนเกิด fracture
5. injury to peroneal n.
- เป็น n. ที่อยู่ supfl ที่ตำแหน่ง neck of fibula; injury ง่าย
- ควรแยกได้ว่าเป็นที่ common, supfl หรือ deep peroneal n.
- เกิด foot drop (ยกเว้น supfl peroneal n. อาจไม่มี foot drop ที่ชัดเจน)
6. popliteal pulse
- คลำที่ popliteal fossa ในท่านอนหงาย งอเข่าเล็กน้อย
- ออกแรงกดลึกลงไปใน fossa; ควรใช่ทั้ง 2 มือ เพื่อให้คลำได้ง่ายและแม่นยำมากขึ้น
- ถ้าคลำไม่ได้ --> คลำไม่เป็น และ/หรือ มี arterial occlusion ที่ส่วน proximal ขึ้นไป
==========
ท้ายเรื่อง
ช่วงที่ผ่านมา, ผมไม่ค่อยสบาย ความป่วยไข้ทำให้ผมไอ เจ็บคอและเสียงแหบไปทั้งสัปดาห์ สอนกันแต่ละครั้งต้องตะเบ็งกันเต็มที่ ไม่อย่างนั้นก็ไม่มีเสียง แต่ครั้นพอตะเบ็งไปเรื่อยๆ เสียงก็กลับแหบหายไปมากกว่าเดิม จนหลังๆ ดูเหมือนว่าผมจะสอนน้อยลงไปกว่าเดิม ก็เท่าที่จะไหวละครับ รอให้เสียงกลับมาเสียก่อนคงจะดีกว่า
ไม่ได้เรียกร้องความเห็นใจหรอกครับ เมื่อเป็นหน้าที่ก็ทำให้เท่าที่ทำได้ และทำอย่างเต็มใจ ผมไม่ได้โทรมถึงขั้นล้มหมอนนอนเสื่อ ผมยังออกกำลังกายได้ ไปฟิตเนสส์ได้ตามปกติ เพียงแต่ไม่มีเสียงพอจะสอนได้จนมืดค่ำเท่านั้นเอง; จะว่าไปแล้ว ถึงเสียงไม่แหบผมก็คงไม่อยู่จนมืดค่ำอยู่ดี ถ้าไม่มีความจำเป็นแล้ว ผมอยากให้น้องๆ ได้มีเวลาพักผ่อนมากเพียงพอ โดยไม่ต้องคอยเกรงใจว่าผมยังไม่กลับเสียที
ผมก็เคยเป็นนักเรียนแพทย์ปี 2 มาก่อน ผมเข้าใจความรู้สึกนี้ดีครับ
สมเด็จพระบรมราชชนกเคยมีพระราชดำรัสว่า "...พวกเธอทั้งหลาย, การเล่นนั้นเป็นของดี การเรียนนั้นก็เป็นของดีและสำคัญ แต่การที่จะให้ดีกว่านั้น คือ คนที่เรียนก็ดีและเล่นก็ดีด้วย..." ผมเชื่อในหลักการนี้ครับ และคิดว่าเป็นจริงสำหรับน้องๆ ทุกคนเช่นกัน
รัตนาดิศร
http://raynartz.blogspot.com
http://si-anatomy.blogspot.com
==========
"...หนังสือเป็นเครื่องมือสื่อความคิด
ปรุงประดิษฐ์เป็นเส้นเป็นอักษร
เป็นเรื่องราวเป็นรูปภาพเป็นกาพย์กลอน
เป็นอาภรณ์แห่งปัญญาเป็นค่าคน..."
เนาวรัตน์ พงษ์ไพบูลย์
ศิลปินแห่งชาติสาขาวรรณศิลป์
0 Comments:
Post a Comment