4th Dissection of the Abdomen (30 Nov 2011)

นำเรื่อง

"...Every great wizard in history has started out as nothing more than what we are now - Students. If they can do it, why not us ?..."

- Harry potter, in: Harry Potter and the Order of the Phoenix, film 2007

----------

เข้าเรื่อง

4th Dissection of the Abdomen (30 Nov 2011)

Stomach; a breif concept
Review Aj Yadaridee's lecture, as obligated !!

J-shaped, 4 parts
- 1. cardia
- 2. fundus
- 3. body
- 4. pylorus : antrum, canal, sphincter

Borders
- 1. lesser curvature ต่อเนื่องกับ angular notch
- 2. greater curvature ต่อเนื่องกับ cardiac notch

Orifices
- 1. cardiac : gastro-esophageal junction มี LES
- 2. pyloric : gastr-duodenal junction มี pyloric sphincter

Stomach bed (relate to postr surface)
- trans. mesocolon & trans. colon
- gastric surface of spleen & splenic vv.
- antr surface of body & tail of pancreas
- Lt. kigney & Lt. suprarenal gl.
- diaphragm & peritoneum of pstr abdl wall

Arterial supply
- 1. Lt. gastric a. <-- coeliac trunk
- 2. Rt. gastric a. <-- hepatic a. proper
- 3. Lt. gastro-epiploic a. <-- splenic a.
- 4. Rt. gastro-epiploic a. <-- gastro-duodenal a.
- 5. short gastric a. <-- splenic a.
- (+/-) postr gastric a. <-- splenic a. (not always present)

สังเกต
- a. 1 & 2 lie in lesser omentum อยู่ชิด lesser curvature
- a. 3 & 4 lie in greater omentum ห่างจาก greater curvature เล็กน้อย
- a. 5. supply fundus มีหลายเส้น

Nerves
- parasymp. from vagus n. : กระเพาะหดตัว, sphincter คลายตัว
--- antr gastric n.
--- postr gastric n.
- symp. form coeliac gg. <-- thoracic splanchnic n.

----------

Coeliac trunk
ประมาณ upper part of L1 vertebra
brances
- 1. Lt. gastric a.
- 2. splenic a.
- 3. common hepatic a.


Lt. gastric a.
- ย้อนขึ้นไปที่ GE junctn. ให้ esophageal br. เลี้ยง abdl esophagus
- ทอดลงมาใน lesser omentum ตามแนว lesser curv.
- anatomoses with Rt. gastric a.


Splenic a.
- แขนงใหญ่ที่สุด; คดเคี้ยว ทอดตัวตาม supr border of pancreas
- เข้าใน spleno-renal lig. แขนงปลายเข้า hilus
- branches
--- 1. splenic brs. เข้า hilus
--- 2. pancreatic brs. แตกแขนงมาตามทาง
--- 3. short gastric a. เลี้ยง fundus of stomach
--- 4. Lt. gastro-epiploic a. --> gastric brs & omental (epiploic) brs.


Common hepatic a.
- วางตัวตาม upper border of supr (1st) part of duodenum
- เข้าใน lesser omentum
- branches
--- 1. gastro-duodenal a. ทอดลงล่าง; 4 brs
----- 1.1 supraduodenal a.
----- 1.2 postr supr pancreatico-duodenal a.; anatomoses with postr infr P-D a.
----- 1.3 antr supr pancreatico-duodenal a.; anatomoses with antr infr P-D a.
----- 1.4 Rt. gastro-epiploic a.; anatomoses with Lt. gastro-epiploic a.
--- 2. hepatic a. proper
----- 1.1 Rt. gastric a.; anatomoses with Lt. gastric a.
----- 1.2 Rt. hepatic a.
----- 1.3 Lt. hepatic a.
----- 1.4 Cystic a. อาจจะแตกแขนงจาก hepatic. a. proper หรือ Rt. hepatic. a.

หมายเหตุ
- P-D = pancreatico-duodenal a. ไม่ใช่อักษรย่อสากล ห้ามใช้ตอบสอบ !!!

----------

Supr Mesenteric a. (SMA)
ล่างต่อ coeliac ประมาณ 1 cm.; lower part of L1 vert.
branches
- 1. infr pancreatico-duodenal a.
- 2. jejunal a.
- 3. ileal a.
- 4. middle colic a.
- 5. Rt. colic a.
- 6. ileo-colic a.

สังเกต
- a. 2 & 3 แตกแขนงทางด้านซ้าย
- a. 4 - 6 แตกแขนงทางด้านขวา


Infr pancreatico-duodenal a.
- แตกแขนงเป็น antr & postr brs ทอดตัวไปตาม head of pancreas; corresponding sides
- anatomose with antr & postr supr P-D a., respectively
- supply head & uncinate process of pancreas


Jejunal & ileal a.
- แตกแขนงทางซ้าย; numerous branches
- form anastomosing arcades to supply the small intestine
- The number of arterial arcades increases distally along the gut
- ทบทวนความแตกต่างของ arterial supply ที่ jejunum & ileum


Middle colic a.
- เข้าใน trans. mesocolon; supply trans. colon
--- Rt. br. anatomoses with Rt. colic a.
--- Lt. br. anatomoses with Lt. colic a. (<-- IMA)


Rt. colic a.
- เข้าใน retroperitoneum; supply the ascending colon
--- asc. br. anatomoses with middle colic a.
--- desc. br. anatomoses with ileo-colic a.


Ileo-colic a.
- ลงไปทาง Rt. iliac fossa
--- supr (asc) br. anatomoses with middle colic a.; supply asc. colon
--- infr br. ทอดตัวมาทาง ileo-caecal junctn; 4 แขนง
----- ileal br.
----- antr & postr caecal brs
----- appendicular br. ผ่านมาตาม free edge of meso-appendix

----------

Infr Mesentery a. (IMA)
ประมาณ L3 vert.
branches
- 1. Lt. colic a.
- 2. sigmolid a.
- 3. supr rectal a.


Lt. colic a.
- branches
--- asc. br. ผ่านเข้า mesocolon; anatomoses with middle colic a.
----- supply distal part of trans. colon & upper part of desc. colon
--- desc. br. anatomoses with sigmoid a.; supply lower part of desc. colon


Sigmoid a.; 2 - 4 branches
- descend to the left, in the sigmoid mesocolon
- supply the lowest part of the desc. colon and the sigmoid colon
- supr-ly anatomoses with Lt. colic a.
- infr-ly anatomoses with supr rectal a.


Supr rectal a.
- ลงไปใน pelvic cavity, in the sigmoid mesocolon
- anastomos with sigmoid a., middle rectal a. infr rectal a.

----------

in the Clinic
- hiatal hernia
- peptic ulcer disease
- pyloric stenosis
- Esophago-Gastro-Duodenoscopy (EGD)
--- ส่องกล้องผ่าน esophagus, stomach & duodenum
- mesenteric artery ischemia
--- abdominal angina

----------


ท้ายเรื่อง

วันนี้ผมอยู่เวร ER จึงต้องเลิกแล็บตรงเวลา แต่ก็พยายามทบทวนเนื้อหาให้เท่าที่เวลาจะอำนวย โชคดีอยู่บ้างที่เนื้อหาในวันนี้ไม่มากจนเกินไป และน้องๆ ก็เร่งมือกันจนทำแล็บเสร็จก่อนหมดเวลาตั้งนาน

หลังจากนี้ไปอีกหลายสัปดาห์ วันพุธที่เราเคยว่างกันคงไม่มีอีกแล้ว เวลาพักผ่อนของน้องๆ ก็คงลดน้อยลงไปตามตารางเรียนที่ชดเชยอัดแน่นกันเข้ามา แม้แต่คาบทัศนศึกษาในวิชา SIID ของพวกเราก็ถูกลดทอนลงไปอย่างน่าเสียดาย ชวนให้รู้สึกราวกับว่าการเรียนหนักขึ้นอีกหลายเท่าตัว - ไม่เฉพาะแต่น้องเท่านั้นนะครับที่ต้องเหนื่อย อาจารย์ทุกท่านก็ทำงานหนักขึ้นเช่นกัน

ฉะนั้น ขอให้น้องๆ ตั้งสติให้ดีครับ ค่อยๆ ปรับตัวกับความเปลี่ยนแปลง จัดสรรเวลาให้คุ้มค่าทั้งการเรียนและการเล่น อย่าหนักไปในทางใดทางหนึ่งมากจนเกินไป หากมีปัญหาใดที่ผมพอจะช่วยเหลือได้บ้างก็ยินดีเสมอครับ

รัตนาดิศร
http://raynartz.blogspot.com
http://si-anatomy.blogspot.com

----------

 

สวัสดีโลกแห่งความจริง :)

3rd Dissection of the Abdomen (28 Nov 2011)

นำเรื่อง 

สวัสดีวันเปิดเรียนอีกครั้ง หลังจากหยุดเรียนไปร่วมเดือนเนื่องจากมหาอุทกภัย หลายคนอพยพหลบหนีน้ำท่วมไปตามครอบครัว หลายคนย้ายเข้ามาอยู่ที่หอพักในโรงพยาบาล หรือบางคนที่น้ำไม่ท่วมบ้านแต่ก็ขออพยพตามเพื่อนๆ บ้างเพื่อไม่ให้ตกเทรนด์ ก็เห็นอพยพกันไปไกลเหมือนกัน ทั้งเชียงใหม่ ภูเก็ต เกาะเสม็ด เกาะสมุย หรือบางคนไม่มีบ้านอยู่เมืองไทย ต้องบินไปไกลถึงเกาหลีเลยทีเดียว

หลังจากท่องเที่ยวกันมาตลอดช่วงปิดเรียน ถึงเวลากลับสู่โลกแห่งความจริงกันแล้วครับ, โลกที่เราจะต้องอยู่กับมันไปตราบเท่าที่เรายังมีลมหายใจ, แม้ว่ามันจะเหน็ดเหนื่อยในบางครั้ง เจ็บปวดบ้างในบางที แต่ท้ายที่สุดแล้วเราก็หนีไปไหนไม่พ้น เราจึงต้องพยายามทำตัวให้คุ้นเคยและอยู่กับมันให้ได้ โดยไม่ให้มันย้อนกลับมาทำร้ายเราในภายหลัง - เริ่มต้นกันที่ตารางเรียน นับตั้งแต่วันนี้เลยครับ 

ตารางเรียนฉบับหลังมหาอุทกภัยอาจจะชวนหดหู่ใจไปบ้าง แต่มันคือความจริงที่เลี่ยงไม่ได้ครับ ขอให้น้องๆ ทำใจแล้วเรียนรู้ที่จะอยู่กับมัน อย่าเพิ่งท้อถอย คิดเสียว่าเรายอมเรียนหนักในช่วงเวลาที่จำกัดนี้ก็เพื่อให้มีเวลาปิดเรียนฤดูร้อนอย่างที่พวกเราต้องการ น่าจะช่วยให้เราพอมีกำลังใจขึ้นมาบ้าง - ค่อยๆ เรียนรู้และช่วยเหลือกันไป อาจารย์ทุกท่านและพี่ๆ ทุกคนพร้อมเป็นกำลังใจให้น้องๆ เสมอครับ

อย่างไรก็ดี, กำลังใจที่มีให้นั้น ไม่ได้หมายความว่าข้อสอบจะง่ายลงแต่ประการใด... :)


----------


เข้าเรื่อง

3rd Dissection of the Abdomen

Liver
ยังไม่ได้ตัดตับออกมา ให้ศึกษาลักษณะและ relation ไปก่อน
review Aj Rosalin's lecture, please.

- liver มี 5 surfaces : supr, antr, Rt. latl, postr, infr
--- supr, antr, Rt. latl ต่อเนื่องถึงกัน แยกยาก
--- Rt. latl. บางทีเรียกว่า base
--- postr ส่วนใหญ่เป็น bare area (ไม่มี peritoneum คลุม)
--- infr แยกจาก surface อื่นด้วย sharp infr border 


การแบ่ง lobes of liver มี 2 วิธี; review lecture
- 1. แบ่งโดย fissure & fossa ที่ infr & postr surface ได้เป็น Rt. & Lt. lobes
- 2. แบ่งโดย distribution of hepatic duct, hepatic a. & portal v.
--- ได้เป็น 2 lobes, 4 segmets, 8 areas
--- นิยมใช้ในทาง clinic 


Porta hepatis ประตูเข้าสู่ตับ (porta = port) 
- transverse fissure ที่ infr surface of liver
- เป็นทางของ
--- 1. hepatic duct
--- 2. hepatic a.
--- 3. hepatic portal v.
--- 4. hepatic n. plexus
--- 5. lymph vv.


* เน้นที่โครงสร้าง 1. - 3.
ท่องกันไปเรื่อยเปื่อยว่า "artery ซ้าย, bile ขวา, หน้าว่าง, หลัง vein"

สังเกต
- porta hepatis มี hepatogastric lig. เกาะอยู่
--- lessor omentum = hepatogastric + hepatoduodenal lig.
- ตรงขอบของ epiploic foramen มี cystic duct (ไม่เข้า porta hepatis) 


Ligaments ที่เกี่ยวข้องกับ liver
อธิบายยากหน่อย ขอให้ดูภาพประกอบพร้อมกันไปด้วยครับ

1. falciform lig. เรียนไปบ้างแล้วจาก 2nd dissection
- ยึด liver ไว้กับ diaphragm, antr abdl wall & umbilicus
- lower free edge มี ligamentum teres hepatis
- supr : แยกเป็น 2 ทาง
--- ซ้าย --> antr layer of Lt. triangular lig.
--- ขวา --> supr layer of coronary lig. 

2. ligamentum teres hepatis
- oblterated (Lt.) umbilical v.
- วางอยู่ที่ lower free edge of lig. teres hepatis 

3. ligamentum venosum
- obliterated ductus venosus 

สังเกต
- lig. 2 และ 3 เชื่อมต่อกันตั้งแต่ระยะ embryo
--- ดูภาพ Grant 12ed, p. 147, fig. 2.46C
--- ductus venosus ส่งผ่านเลือดจาก umb. v. ไปยัง IVC
--- วางตัวอยู่ใน sagittal fissure ที่ infr surface; เรียกชื่อ fissure ตามชื่อ lig.
- ทั้ง 3 lig. แบ่งตับออกเป็น 2 lobes; small Lt. & big Rt. 

4. Lt. triangular lig. 
- ที่มุมซ้ายสุดของ Lt. lobe ยึดติดกับ diaphragm
- bloodless peritoneal fold 2 layers
--- antr layer <-- falciform lig.
--- postr layer <-- lessor omentum 

5. Rt. triangular lig.
- ที่มุมล่างสุดของ rt. lobe ยึดติดกับ diaphragm
- bloodless peritoneal fold 2 layers
--- supr layer  of coronary lig. <-- falciform lig.
--- infr layer of coronary lig. <-- hepatorenal lig. 

6. coronary lig.
- เป็นรูปสามเหลี่ยม; มี 3 layers
--- 1. supr/upper layer --> Rt. triangular lig.
--- 2. infr/lower layer (hepatorenal lig.) --> Rt. triangular lig.
--- 3. Lt. layer อยู่ซ้ายต่อ IVC
- ล้อมรอบ bare area ซึ่งอยู่ที่ postr surface of liver 

สังเกต
- triangular lig. เกิดจาก peritoneal 2 layers ประกบกัน
- coronary lig. เป็น single layer of peritoneum
--- เมื่อ coronary lig. ประกบกัน --> triangular lig.
--- ข้างซ้ายมีเฉพาะ triangular lig. เพราะ peritoneum ประกบกัน 


Hepatorenal pouch of Morison : surgically important
- ต่อเนื่องจาก hepatorenal lig. มาทาง infr
--- ล้อมด้วย liver, Rt. kidney, trans. colon & duodenum
- สำคัญ
--- 1. lessor sac เปิดเข้า
--- 2. gall bladder & duodenal rupture เทเข้า
--- 3. fluid จาก appendix เทเข้า
--- 4. ตำแหน่งสำคัญในการตรวจ fluid/เลือด ในช่องท้อง
----- FAST : เดี๋ยวจะบอกว่าคืออะไร 


Gallbladder
- ต้องบอกชื่อให้เต็มเสมอ ห้ามบอกแค่ bladder เฉยๆ
--- ในชั้น clinic ถ้าบอกว่า bladder เฉยๆ มักจะหมายถึง urinary bladder
- มี 3 parts
--- 1. fundus : แตะ antr abdl wall; ขอบนอกของ rectus abd ตัดกับ Rt. costal margin
----- ยังจำ Murphy's sign ได้หรือเปล่า ??
--- 2. body : สัมพันธ์กับ duodenum & trans. colon
--- 3. neck : อยู่ทางขวาต่อ epiploic for. & porta hepatis
- ดูภาพ Grant 12ed, p. 152, fig. 2.51B


---------- 


Peritoneal cavity แบ่งได้ 2 วิธี; review lecture อีกแล้ว
- 1. แบ่งโดยใช้ omentum ได้เป็น greater & lessor sac
--- greater sac = peritoneal cavity ทั่วๆ ไป
--- lessor sac = omental bursa
- 2. แบ่งโดยใช้ transverse mesocolon ได้เป็น supracolic & infracolic spaces 
--- supracolic แบ่งเป็น suprahepatic และ infrahepatic spaces
--- infracolic แบ่งเป็น 4 paracolic gutters 


Omental Bursa (lessor sac)
- Fig 22, Lab dir. ต้องวาดให้ได้ !!!
- cul-de-sac เป็นภาษาฝรั่งเศส อ่านว่า กึลฺ-เดอ-สัค = ทางตัน, ถุงตัน
--- แต่คนทั่วไปอ่านด้วยสำเนียงอังกฤษปนฝรั่งเศส ว่า คัลฺ-เดอ-แส็ค
--- เป็นสามัญญนามบ่งบอกลักษณะ จึงมี cul-de-sac อยู่หลายแห่งในร่างกาย
- ทางเข้า คือ epiploic for.
- มี 3 recesses คือ upper, lower & splenic recesses 


Epiploic foramen of Winslow (epiploic = เกี่ยวข้องกับ omentum)
= mouth of lessor sac; omental foramen
- boundaries
--- antr : free edge of lessor omentum; มี cystic duct เป็น guide
--- infr : 1st part of duodenum
--- supr : caudate process 
----- caudate = หาง; 
----- caudate lobe เป็น lobe ที่มีหาง (process) เชื่อมกับ Rt. lobe of liver
--- postr : IVC 


Gastrolienal & Lienorenal lig.
- พยุง spleen ไว้กับ stomach & Lt. kidney
--- มีจุดร่วม คือ pedicle of spleen; มี vv. ผ่าน
- เป็น antr & postr sufaces of splenic recess
- ดูภาพ Grant 12ed, p. 123, fig. 2.22A 


---------- 


Paracolic gutters (sulcus/sulci) อยู่ใน infracolic space
- 1. Rt. latl paracolic gutter
- 2. Rt. medl paracolic gutter
- 3. Lt. medl paracolic gutter
- 4. Lt. latl paracolic gutter 

สังเกต
- ดู fig. 14, Lab. dir.
- Rt. latl paracolic gutter รับ fulid จากหลายแห่ง
--- Rt. suprahepatic space, 
--- epiploic for. ผ่าน hepatorenal pouch
- gutter ที่ 1, 3 & 4 ถ่าย fulid ผ่านลง pelvic cavity ในท่านั่ง
- gutter ที่ 2 เป็นถุงตัน กั้นด้วย root of mesentery 


Peritoneal folds & fossae : 3 ตำแหน่งที่สำคัญ
- 1. duodenojejunal junction : 3 folds, 4 fossae
--- supr duodenal fold & fossa
--- paraduodenal fold & fossa
--- infr duodenal fold & fossa
--- retroduodenal fossa  

- 2. ileocaecal junction
--- supr ileocaecal fold & fossa มี antr caecal a.
--- infr ileocaecal fold & fossa
--- retrocaecal fossa อาจยื่นยาวเป็น retrocolic fossa 

- 3. Sigmoid colon มี recess of sigmoid mesocolon
--- เป็นตำแหน่งเกิด intraperitoneal hernia


----------


ทบทวน vascular planes of aorta ใน R4 ที่เพิ่งจะสอบไปนะ  

Arterial supply of GI tract
แบ่งเป็น 3 ส่วน ในระยะ embyo
- 1. foregut : coeliac trunk <-- สนใจส่วนนี้ก่อน
- 2. midgut : supr mesenteric a. (SMA)
- 3. hindgut : infr mesenteric a. (IMA) 


Coeliac trunk 3 brs.
- 1. Lt. gastric a.
- 2. splenic a.
- 3. common hepatic a. <-- เรียนวันนี้ 


Common hepatic a.
- ทอดตัวตามขอบบนของ 1st part of duodenum เข้าไปใน lessor omentum
- แตกเป็น 2 แขนง
--- 1. gastroduodenal a. ทอดลงล่าง
----- "มีหลายแขนง มักผูกข้อสอบถาม, ใช่ไหมลูก ?" (ยาดาฤดี, 2554)
----- อดใจไว้ใน 4th Dissection รับรองไม่ผิดหวัง
--- 2. hepatic a. proper มี 4 brs
----- Rt. gastric a.
----- Rt. & Lt. hepatic a.
----- Cystic a. อาจจะแตกแขนงจาก hepatic. a. proper หรือ Rt. hepatic. a.


---------- 


in the Clinic

1. FAST : focused abdominal sonography in trauma
- ใช้ U/S ตรวจ intra-abdominal fluid/hemorrhage ในกรณีเกิด trauma ที่ abdomen
- ตรวจ 4 ตำแหน่งหลัก (ปกติไม่ควรจะมี fluid อยู่ใน 4 ตำแหน่งนี้)
--- 1. hepatorenal pouch of Morison
--- 2. splenorenal pouch
--- 3. pouch of Douglas, pelvic cavity
--- 4. pericardial sac 

2. gallstones : นิ่วในถุงน้ำดี
3. subphrenic/ subdiaphragmatic/ suprahepatic abscess
4. spread of pathological fluid ใน abdominal cavity 


---------- 


ท้ายเรื่อง 

เมื่อคืนที่ผ่านมาผมไม่ได้นอน เพราะเวร ER ค่อนข้างวุ่นวายสักหน่อย บ่ายวันนี้จึงดูเบลอไป ทบทวนเนื้อหายืดยาวจนดูเหมือนว่าคนฟังจะตามไม่ทัน ข้อนี้ผมยอมรับผิดครับ

แล็บวันนี้ไม่ค่อยมีอะไรให้ทำมากนัก แต่เนื้อหาเกี่ยวโยงกันหลายเรื่อง ส่วนใหญ่เป็นเรื่องที่เคยเรียนกันมาตั้งแต่ก่อนน้ำท่วม ซึ่งก็เป็นธรรมดาที่เราจะหลงลืมกันไป ยิ่งหากต้องอพยพหนีน้ำกันวุ่นวายด้วยแล้ว คงไม่มีใครจะมีกะจิตกะใจมานั่งอ่านหนังสือเรียนกัน; แต่ไม่ต้องตกใจครับ เมื่อลืมก็อ่านทบทวนได้ หรือถ้าไม่เคยรู้มาก่อนก็ขอให้อาศัยจังหวะนี้ catch up ความรู้ให้ทันเพื่อนๆ เสียเลย, ดีไหมครับ ?

ผมเชื่อเสมอว่าการเรียนนั้น, ไม่ว่าจะเรียนวิชาอะไรก็ตาม, การเรียนรู้ร่วมกันคือสิ่งสำคัญ ที่จะช่วยให้เรามีความรู้และสร้างความสัมพันธ์ที่ดีกับเพื่อนๆ ไปพร้อมกัน จริงอยู่ว่าการเรียนแบบนั้นอาจไม่ช่วยให้เราโดดเด่น แต่เราจะไม่อยู่อย่างโดดเดี่ยวจนเกินไป ถ้าจะโดดเด่นแต่กลับต้องอยู่อย่างโดดเดี่ยว ก็คงไม่มีใครต้องการ - สู้เดินไปพร้อมๆ กันย่อมจะดีกว่า สนุกกว่ากันเยอะ 

ใครที่สนใจวิธีการเรียนของชาวยิวคงจะทราบดีว่า ชาวยิวนั้นต้องมี "buddy" ในการเรียน (Hevrutah Study*) ซึ่งจะคอยช่วยเหลือดูแล ทบทวนตำราและคัมภีร์ต่างๆ ร่วมกัน ตลอดจนคอยตักเตือน คอยให้กำลังใจเมื่อเห็นว่าเพื่อนเบื่อหน่ายหรือท้อถอยในการเรียน ผมว่าเราน่าจะเอาวิธีการนี้มาใช้บ้างนะครับ ขยายให้กลายเป็น "กลุ่มเพื่อน" หรือ "ทั้งรุ่น" ไปเลยจะเป็นประโยชน์มาก, ขอเพียงเพื่อนทั้งกลุ่มไม่ชวนกันลงเหว เท่านั้นก็เพียงพอแล้ว


รัตนาดิศร
http://raynartz.blogspot.com
http://si-anatomy.blogspot.com

* อ้างอิง : Eran Katz. Jerome Become a Genius, 2006

----------

ชีวิต 6 ปีแรกในรั้วโรงเรียนแพทย์ ก็แค่จุดเริ่มต้นเท่านั้นเอง

2nd Dissection of the Abdomen (20 Oct 2011)

นำเรื่อง

บันทึกครั้งแรกเมื่อ 20 ตุลาคม 2554

คืนวานนี้, 19 ตุลาคม, รุ่นน้องส่งข้อความบอกต่อกันมาว่า ชาวศิริราชจะร่วมกันบรรจุถุงทราย/ถุงปูนเพื่อเสริมรั้วป้องกันไม่ให้น้ำท่วมเข้ามาภายในโรงพยาบาล แม้ผมไม่สามารถมาร่วมช่วยเหลือได้เพราะติดเวรที่ ER รพ.ธนบุรี แต่ก็รู้สึกประทับใจอย่างยิ่งเมื่อได้ทราบว่า รั้วถุงปูนกั้นน้ำความยาวหลายร้อยเมตรสำเร็จได้ภายในเวลาเพียง 2 ชั่วโมง ด้วยกำลังของชาวศิริราช นับตั้งแต่อาจารย์ แพทย์ประจำบ้าน รวมถึงนักเรียนแพทย์นับร้อยคนที่มาช่วยกันในครั้งนี้

เหตุการณ์นี้ย่อมแสดงให้พวกเราได้ประจักษ์และยอมรับโดยดุษณีว่า ความรักของชาวศิริราชไม่ใช่เพียงแค่คำพูดที่สวยหรู ไม่ใช่เพียงแค่คำขู่ในห้องอบรม แต่มันคือสิ่งที่มีอยู่จริง รับรู้ได้จริง ไม่ใช่การเสแสร้งบังคับ แต่เป็นผลลัพธ์ที่เกิดจากความตั้งใจและจริงใจของพวกเราทุกคน

แม้ว่าเราไม่อาจคาดเดาอนาคตได้เลยว่า ต่อแต่นี้ไปจะเกิดภัยธรรมชาติใดต่อศิริราชบ้าง แต่สิ่งหนึ่งที่มั่นใจได้ในวันนี้ คือความรักความสามัคคีของพวกเราชาวศิริราชทุกคนที่พร้อมพลีให้กับบ้านอันเป็นที่รักยิ่งของเราได้เสมอ ภัยพิบัตินั้นแม้จะรุนแรงเพียงไรก็ทำร้ายได้แต่วัตถุและสิ่งก่อสร้างภายนอกกายเท่านั้น แต่จะไม่มีวันทำลายความผูกพันภายในใจของพวกเราได้เลย

ด้วยความรักความผูกพันที่แน่นแฟ้นเช่นนี้เองที่หลอมรวมจิตใจของพวกเราชาวศิริราชทุกคน ให้เรายังเป็นเรา ให้ศิริราชยังคงเป็นศิริราชตลอดมา และจะเป็นเช่นนี้ตลอดไป ไม่มีวันเสื่อมคลาย

----------

เข้าเรื่อง

2nd Dissection of the Abdomen

Surface landmark in Surgery
1. McBurney's point = จุด 1/3 นับจาก Rt. ASIS --> umbilicus
- ตำแหน่ง appendix (ไส้ติ่ง) เป็น landmark เวลาผ่าตัด
2. Murphy's sign = คลำที่ขอบนอก Rt. rectus abd. ตรงจุดที่ตัดกับ Rt. costal margin
- ตำแหน่ง fundus of gall bladder
- ถ้า gall bladder อักเสบ (cholecystitis) กดตำแหน่งนี้จะเจ็บมาก = Murphy's sign (+)

เพิ่มเติม : อ้างอิง C.H. McBurney, 1889
- McBurney's point คือ ตำแหน่งระหว่าง 1.5 - 2 นิ้ว จาก ASIS --> umbilicus
- ปัจจุบัน ตำราส่วนใหญ่ถือ definition ไม่ตรงกับที่ McBurney อธิบายไว้ในครั้งแรก

----------


Rectus sheath
- ทบทวน ขอบเขตและระดับ ในแล็บครั้งก่อน
- contents
--- 1. muscles : rectus abd. & pyramidalis m.
--- 2. arteries : supr & infr epigastric a.
--- 3. nerves : T7 - T12


Blood supply of anterolatl abd wall
- อธิบายโดยแบ่ง บน/ล่าง, supfl/deep, medl/latl
- supeficial
--- บน : musculophrenic a.
--- ล่าง : medl = supfl epigastric a., latl = supfl circumflex iliac a.
- deep
--- บน : medl = supr epigastric a., latl = 10th - 11th IC a. & subcostal a.
--- ล่าง : medl = deep epigastric a., latl = deep circumflex iliac a.


สังเกต
- 1. epigastric a. มี 3 เส้น คือ superficial, supr และ infr
- 2. โดยรวม a. of anterolatl abd wall มาจาก a. 3 เส้น
--- บน (supfl & deep) : แขนงของ intl thoracic a.
--- ล่าง (supfl) : แขนงของ femoral a.
--- ล่าง (deep) : แขนงของ extl iliac a.

----------

Abdomino-pelvic cavity
1. abdominal cavity proper*** สนใจส่วนนี้ก่อน
- พื้นผิว abdominal cavity ด้านในบุด้วย (pariatal) peritoneum
2. pelvic cavity


Abdominal cavity proper & Peritoneum
- review Aj Jirapa's Lecture & read lab direction (p.6-7), please...
- ข้อที่น่าสนใจ
--- 1. peritoneum เป็น completely enclosed sac ในเพศชาย
----- ในเพศหญิง มีรูปเปิดที่ fimbriae of uterine tubes
--- 2. การเจริญของ intraperitoneal organ เทียบเคียงกับการเจริญของปอดใน pleura
--- 3. peritoneum ที่คลุม gut เป็น mesothelium เรียกว่า serosa
--- 4. review definition of mesentery, omentum, peritoneal lig., peritoneal fold

----------

Postr (interior/intl) surface of antr abdominal wall
โครงสร้างที่ต้องรู้จักและ iden. ได้

1. falciform lig. (falciform = รูปร่างคล้ายเคียว)
- ยึด liver ไว้กับ diaphragm , antr abdominal wall & umbilicus
- lower free edge มี round lig. of liver = obliterated (lt.) umbilical v.
--- ภาษาละติน เรียกว่า ligamentum teres hepatis

2. mediaN umbilical fold (เส้นเดียว ตรงกลาง)
- remnant of urachus : จาก apex of urinary bladder --> umbilicus
- ถ้าไม่ obliterate ไป จะเกิด tract/ท่อ ติดต่อจาก bladder ไปเปิดที่สะดือ
--- ปัสสาวะออกทางสะดือ = สะดือแฉะ

3. mediaL umbilical fold
- lateral umbilical lig. = obliterated umbilical a.
- จาก umbilicus --> side wall of urinary bladder

4. lateral umbilical fold
- infr epigastric a แขนงของ extl iliac a. : ไม่ obliterate***
- สัมพันธ์กับ deep inguinal ring และ ductus deferens ซึ่งอยู่ latl กว่า
- เป็น landmark แบ่ง direct/indirect hernia
--- review previous dissection, please...

สังเกต : ภายใน fold มีโครงสร้างที่ถูกคลุมอยู่ด้วย parietal peritoneum
- ดูให้ดีว่าข้อสอบผูกถาม fold หรือ โครงสร้างที่ิอยู่ภายใน
- "ถ้าอาจารย์ผูกตรงนี้ กับผูกตรงนี้ เหมือนกันไหมลูก" (ยาดาฤดี, 2554)

----------

Organs disposition : Brief concept
- read lab direction p.8-9 ; So easy, isn't it ?
- ยังไม่ต้องรีบท่องจำ เด๊่ยวจะได้เรียน/ทำแล็บเพิ่มเติมในครั้งต่อไป


Stomach
- หัดวาดภาพ แบ่ง part ให้เป็น
- ลองคลำ pylorus ดูว่าเป็นก้อนกล้ามเนื้อหนา
- lessor curvature มี lessor omentum เกาะ แบ่งเป็น 2 parts
--- 1. hepatogastric lig.
--- 2. hepatoduodenal lig.
- greater curvature มี greater omentum  = gastrocolic lig.
--- ทบทวนเรื่อง omentum และ omental sac
--- เมื่ออวัยวะในช่องท้องอักเสบ มักจะมี omentum ไป wall off


Duodenum
- U-shaped, 4 parts โค้งรอบ head of pancreas
--- 1st & ส่วนท้ายของ 4th parts : movable
--- ที่เหลือเป็น retroperitoneal part เคลื่อนไม่ได้
--- เก็บไว้เรียนเพิ่มเติมคราวต่อไป


Jejunum & Ileum ยาวรวมกันกว่า 20 feet
- mesentery proper ยาวเพียง 6 inch
--- duodeno-jejunal junction --> ileo-colic junction
--- ทอดจากหน้า Lt. kidney (LUQ) --> RLQ
- ลำไส้เล็กพลิ้วไหวเหมือนชายกระโปรงบาน
- loop แรกของ jejunum ขนานกับ loop สุดท้ายของ ileum
- หัดเปรียบเทียบ jejunum กับ ileum ใน 4 หัวข้อ
--- arterial arcade & vasa recta
--- fat & windows

Quote : ยาดาฤดี, 2554
"Ileum มันอยู่ใกล้ anus, มันไม่ค่อยสะอาดเท่ากับ jejunum ที่อยู่ใกล้มาทางปากเรา, ใช่ไหมลูก ?"

สังเกต
- ileum = ลำไส้เล็กส่วนปลาย
- ilium = ส่วนของ hip bone


Colon (large intestine)
- คุณสมบัติภายนอกที่สำคัญ
--- 1. taeniae coli : เริ่มจากโคนของ appendix
--- 2. haustra ฟรือ sacculation
--- 3. appendices epiploicae = ติ่งก้อน fat ที่ห้อยย้อยตามผนังลำไส้ใหญ่
- caecum : ส่วนแรก เชื่อมต่อกับ ileum ที่ ileo-caecal junction
--- รัศมีใหญ่ เมื่ออุดตันที่ส่วยปลายจะทำให้ความดันใน caecum เพิ่มสูงกว่าที่อื่น
----- ตาม La Place's law
----- แตกได้ง่ายกว่า/แตกก่อน part อื่น
- appendix (vermiform = คล้ายตัวหนอน) ห้อยย้อยลงมาจาก caecum
- ascending & descending เป็น retroperitoneal parts เคลื่อนไหวไม่ได้

----------

in the Clinic
- peritonitis : เยื่อบุช่องท้องอักเสบ
- appendicitis : ไส้ติ่งอักเสบ
--- appendectomy : การผ่าตัดไส้ติ่ง
- การตรวจร่างกาย เช่น Murphy's sign

----------

ท้ายเรื่อง

บันทึกเพิ่มเติมเมื่อ 22 พฤศจิกายน 2554

บทนำเรื่องในตอนนี้ผมเขียนไว้ตั้งแต่วันที่ 20 ตุลาคม เมื่อมีข่าวว่าระดับน้ำในแม่น้ำเจ้าพระยาจะสูงขึ้นจนเข้าท่วมในโรงพยาบาลศิริราชและละแวกใกล้เคียง หลังจากนั้นต่อมาไม่นานระดับน้ำก็สูงขึ้นจริง เอ่อท้นเข้ามาท่วมตลาดวังหลังสูงเลยเข่า และล้นข้ามรั้วโรงพยาบาลศิริราชเข้ามาไม่น้อย ส่วนทางฝั่งสะพานพระปิ่นเกล้าและอรุณอมรินทร์นั้นสูงเกือบถึงอก จนโรงพยาบาลศิริราชต้องเร่งย้ายผู้ป่วยไปยังสถานที่ปลอดภัย และประกาศรับเฉพาะผู้ป่วยฉุกเฉินเท่านั้น

ในช่วงแรกนั้น บุคลากรโรงพยาบาลศิริราช ทั้งอาจารย์ นักเรียนแพทย์และเจ้าหน้าที่ต่างพากันออกแรงช่วยกันขนถ่ายกระสอบปูนเพื่อสร้างเป็นทำนบล้อมรอบรั้วโรงพยาบาลกันวุ่นวาย แต่เพียงไม่นานหลังจากข่าวน้ำท่วมวังหลังแพร่หลายออกไป อาสาสมัครจำนวนมากต่างพากันหลั่งไหลมายังโรงพยาบาลศิริราชเพื่อร่วมกันล้อมรั้วในส่วนที่ยังเหลือ จนศิริราชสามารถยืนหยัดอยู่ได้ท่ามกลางระดับน้ำที่สูงขึ้นตลอดเวลา

อาสาสมัครทุกคนที่มาในคราวนี้ล้วนบอกเป็นเสียงเดียวกันว่า "ศิริราชคือบ้านของพ่อ เราจะไม่ยอมให้น้ำท่วมบ้านของพ่อได้" - จนถึงวันนี้, ในวันที่วิกฤตการณ์น้ำท่วมผ่อนคลายลงไปมากแล้ว "บ้านของพ่อ" ยังคงแห้งสมดังความตั้งใจของพวกเราทุกคน

ผมคงไม่สามารถกล่าวในฐานะตัวแทนของบุคลากรศิริราชทั้งหมดได้ เป็นได้แต่เพียงคำขอบคุณจากอาจารย์ธรรมดาคนหนึ่งที่รู้สึกซาบซึ้งในจิตอาสาของอาสาสมัครทุกคน ที่ช่วยเหลือปกป้อง "บ้านของพ่อ" ให้ปลอดภัยจากมหาอุทกภัยในครั้งนี้

ในวันนี้ ศิริราช จึงไม่ใช่เพียง "บ้านของพ่อ" เท่านั้น หากยังเป็นเสมือน "บ้านของพวกเราทุกคน" อีกด้วย

ขอบคุณครับ
รัตนาดิศร, 2554
http://raynartz.blogspot.com
http://si-anatomy.blogspot.com
 

----------

ประชาชนผู้มีจิตอาสา รวมตัวกัน ณ ลานพระรูปฯ โดยไม่แบ่งแยกแบ่งสี

เพื่อร่วมกันสร้างแนวรั้วกั้นน้ำรอบโรงพยาบาลศิริราช

ภาพโดย Pinit Asavanuchit

1st Dissection of the Abdomen (17 Oct 2011)

นำเรื่อง

สวัสดีภาคเรียนใหม่; กลับมาพบกับบรรยากาศที่คุ้นเคย แต่ไม่คุ้นตา เพราะแม้จะนั่งเรียนในห้องเดิมก็จริง แต่เนื้อหาที่เรียนก็เป็นเรื่องใหม่เกือบทั้งหมด หรือหากจะมีเรื่องเดิมปะปนอยู่บ้าง สำหรับหลายคนแล้วก็คงเหมือนว่าเป็นเรื่องใหม่อยู่นั่นเอง

ช่วงปิดเทอมอันแสนยาวนาน น้องๆ แต่ละคนเลือกใช้เวลาอันมีค่าแตกต่างกันไป ผมเห็นน้องบางคนมาที่ศิริราชเพื่อร่วมทำงานวิจัยกับอาจารย์ บางคนมาเข้าฟังประชุมแพทยศาสตร์ศึกษา (ซึ่งผมได้แต่อาศัยกินข้าวฟรี) บางคนก็ใช้เวลาหมดไปกับการท่องเที่ยวตามสถานที่ต่างๆ หรือแม้แต่นั่งเฝ้าเฟซบุ๊คอยู่กับบ้านไปวันๆ

ความหลากหลายในพฤติกรรมเหล่านี้น่าสนใจมาก เพราะช่วยเน้นย้ำทฤษฎี Biodiversity & Natural Selection ได้เป็นอย่างดี ความหลากหลายเป็นธรรมดาของสรรพชีวิต แต่เฉพาะผู้ที่แข็งแรงที่สุดเท่านั้นที่จะดำรงพันธุ์ต่อไปได้ น่าเสียดายที่ผมไม่ทราบว่าเกณฑ์การคัดสรรเป็นอย่างไร จึงได้แต่เฝ้ามองพฤติกรรมเหล่านี้ด้วยใจที่ลุ้นระทึก

การคัดสรรคือเกมของธรรมชาติ แต่เมื่อผมไม่ใช่กรรมการหรือผู้เล่นเกมในชั้นปีนี้ ผมจึงตัดสินไม่ได้ว่าใครจะเป็นผู้รอดหรือผู้ร่วง คงต้องปล่อยให้เป็นหน้าที่ของน้องๆ ซึ่งเป็นผู้เล่นร่วมทีมที่จะต้องช่วยกันดูแล เพราะคงไม่มีใครที่จะทราบกติกาได้ดีไปกว่าตัวของผู้เล่นเอง และคงไม่มีใครที่จะช่วยเหลือกันได้ดีไปกว่าผู้เล่นในทีมเดียวกัน

อย่างไรก็ดี, ผมยังเชื่อว่า ทุกคนแข็งแรงมากพอที่จะดำรงพันธุ์ของตนต่อไปได้ - แต่มีข้อแม้ว่า เพื่อนร่วมทีมต้องไม่ทำร้ายกันเอง

----------

เข้าเรื่อง

1st Dissection of the Abdomen

Surface anatomy
- review 9 regions of abdomen, please
- เปิดดูท้องของตัวเอง หรือของเพื่อนผู้ชายที่เล่นฟิตเนสส์ แล้ว iden.
--- 1. linea alba (alba = ขาว) ตรงกลาง ระหว่าง rectus abdominis
----- เหนือสะดือจะเห็นชัดกว่าใต้สะดือ
--- 2. linea semilunaris (semiluna = เสี้ยวจันทรา) ขอบ rectus abdominis
--- 3. tendinous intersection เส้นคั่น 6 packs
--- 4. inguinal groove ร่องขาหนีบ
--- 5. pubic crest & symphysis


Abdominal wall 7 layers
"SS ด่า MT อีป้า" - จำให้ได้ตั้งแต่วันนี้จนตราบชั่วชีวิต !!!
- 1. S : skin
- 2. S : superficial fascia
- 3. ด่า : deep fascia
- 4. M : muscular layer
- 5. T : transversalis fascia
- 6. อี : extraperitoneal tissue
- 7. ป้า : peritoneum

ว่าแต่ว่า MT นี่มันคณะอะไรนะ ผมลืมไปแล้ว ??
- ขอบคุณ Teoy Pubet ที่ช่วยเฉลยว่า MT คือ คณะเทคนิคการแพทย์ มหิดล



Muscles
- review Aj. Rosarin's lecture
- anterolateral wall
--- 1. extl abdominal oblique : ล้วงกระเป๋า
----- inguinal lig. รอยพับของ aponeurosis เกาะจาก ASIS ไปที่ pubic tubercle
--- 2. intl abdominal oblique : พนมมือ
--- 3. transversus abdominis
--- 4. rectus abdominis มี tendinous intersection
--- 5. pyramidalis (absence 18%)

กล้ามเนื้อ 1. เป็นขอบเขตของ lumbar triangle ร่วมกับ lat. dor. และ iliac crest
กล้ามเนื้อ 4. และ 5. อยู่ใน rectus sheath


Rectus sheath แบ่งเป็น 2 ระดับ (Grant 12th Ed. p105, Fig. 2.6)
- 1. upper 3/4 : antr & postr layer
--- antr : aponeurosis of extl abd. oblique & intl abd. oblique
--- post : aponeurosis of intl abd. oblique & transversus abd.
- 2. lower 1/4 มีเฉพาะ antr layer
--- aponeurosis ของกล้ามเนื้อทั้ง 3 มัด


Nerve ที่ต้องรู้
- xyphoid process : T7
- umbilicus : T10
- pubic symphysis : L1
ทบทวน illio-hypogastric & illio-inguinal n.

----------

Inguinal region ขอให้ทบทวนให้เข้าใจตั้งแต่วันนี้
Concept : ผนังหน้าท้องเปิดช่องให้ testes ลอดผ่าน ประกอบด้วย
- 1. transversalis fascia ชั้นในสุด
- 2. intl abd. oblique ชั้นกลาง
--- ไม่มี transversus abd. เพราะเป็นช่วงโค้งของกล้ามเนื้อนี้พอดี เป็นรูอยู่แล้ว
- 3. extl abd. oblique ชั้นนอกสุด


Descent of testes (testis - เอกพจน์, testes - พหูพจน์)
ทบทวน เอ็มบริย์โอโลกีย์
- เริ่มแรก testes อยู่ในช่องท้อง เป็น retroperitoneal organ
- ที่ lower pole มี gubernaculum (หางเสือ) testes เกาะอยู่
--- ลงมาติดที่ skin บริเวณที่จะเจริญเป็น labrio-scrotal swelling
- gubernaculum ดึง testes เคลื่อนผ่านลงมาใน scrotal sac
--- ดึงเอาผนัง 3 ชั้น (ใน concept ข้างบน) ลงมาด้วย
--- 1. transversalis fascia กลายเป็น deep spermatic fascia
--- 2. intl abd. oblique กลายเป็น cremaster m. & cremateric fascia
--- 3. extl abd. oblique กลายเป็น supfl spermatic fascia
- ด้านหน้า testes ดึงเอา peritoneum ห้อยย้อยลงมาเป็น processus vaginalis
--- vagina = ฝักดาบ; ชาวโรมันถือว่าดาบเป็นสัญลักษณ์แทน penis !!!
- processus vaginalis ปิด/obliterate กลายเป็น tunica vaginalis (tunic = ปลอก)
- testes ลงมาอยู่ในตำแหน่งปกติ; ซ้าย-ขวาไม่เท่ากัน, ซ้ายมักอยู่ล่างกว่าขวา


นอกเรื่อง
testis (L.) แปลว่า witness of the virility - เครื่องแสดงความเป็นชาย
vir (L.) แปลว่า man, being a man
penis (L.) แปลว่า หาง !!!


Spermatic cord (หัดวาดภาพ Grant 12th Ed., p113, Fig. 2.12E)
- fascia คลุม 3 layer
--- 1. transversalis fascia กลายเป็น deep spermatic fascia
--- 2. intl abd. oblique กลายเป็น cremaster m. & cremateric fascia
--- 3. extl abd. oblique กลายเป็น supfl spermatic fascia
- คลุมรอบนอกด้วย skin, supfl fascia (ต่อเนื่องเป็น dartos m. & fascia ที่ scrotal sac)
- contents
--- 1. ductus deferens : หัดคลำของจริง จากคนจริง สัมผัสความยืดหยุ่นที่แท้จริง
----- ผู้ชายคนไหนจะใจดีให้ผู้หญิงคลำด้วยก็ไม่ว่ากัน แต่ควรกระทำในที่รโหฐานซึ่งรู้กันเพียง 2 คน
--- 2. testicular a.
--- 3. a. of ductus deferens
--- 4. cremasteric a.
--- 5. pampiniform venous plexus (pampiniform = คล้ายเถาวัลย์)
--- 6. symp & parasymp. n. fiber
--- 7. genital br. of genito-femeral n.
--- 8. lymphatic vv.
--- +/- 9. เศษซาก (vestige of) processus vaginalis

----------

Inguinal canal
ถ้าเข้าใจ abd. wall ที่สัมพันธ์กับ descent of testes จะเข้าใจ inguinal canal ได้ง่ายขึ้น
- เริ่มต้น : deep inguinal ring; สิ้นสุด : supfl inguinal ring
- parallel & supr to medl 1/2 of inguinal lig.; ยาวประมาณ 4 cm.
- มี spermatic cord (in male) หรือ round lig. of uterus (in female) ผ่าน
--- round lig. of uterus บางตำราเรียกว่า ligamentum teres uteri
- มี bl.vv., lymphatic vv. และ illio- inguinal n. ผ่านด้วย


Deep inguinal ring
- "รูหวำ" ของ transversalis fascia
- เหนือ mid-inguinal point; just latl to infr epigastric vv.

Superficial inguinal ring
- "ช่องเปิดทรงสามเหลี่ยม" ของ aponeurosis of extl abd. oblique m.
--- apex : ชี้ superolatl เป็น intercrural fiber ประสานกัน ป้องกัน split
--- base : pubic crest
--- medl crus : ติดที่ pubic symphysis
--- latl crus : ติดที่ pubic tubercle

Antr wall
- ทั้งหมด : aponeurosis of extl abd. oblique m.
- เสริมด้าน latl : intl abd. oblique m.

Postr wall
- ทั้งหมด : transversus abd.
- เสริมด้าน medl : conjoint tendon เกาะที่ pubic symphisis
--- conjoint tendon = insertion ร่วมของ intl abd. oblique m. และ trans. abd.
--- บางตำราเรียกว่า inguinal falx (falx = curve)

สังเกต : antr wall มีเสริมด้าน latl; postr wal มีเสริมด้าน medl
- เป็นด้านตรงข้ามกับทิศทางการเคลื่อนของ spermatic cord

Roof
- เริ่มจาก transversalis fascia ด้าน latl กลายเป็น conjoint tendon โค้งเป็น curve
- เสริมด้าน medl : medl crus of extl abd. oblique m.

Floor
- inguinal lig. เสริมด้วย lacunar lig.

----------

in the Clinic

Inguinal hernia - ไส้เลื่อนขาหนีบ (ดูภาพ Grant 12th Ed., p.115, Fig. 2.14)
- 1. indirect : ผ่านลงมาทาง processus vaginalis ที่ปิดไม่สนิท หรือปิดไม่ดี
--- latl to infr epigastric a. (ผ่าน deep inguinal ring)
--- ไส้ผ่านลงใน scrotal sac
--- พบบ่อยในชาย (แน่นอน !!), พบ 2/3 ของ inguinal hernia
- 2. direct : "ดัน" ผ่าน inguinal triangle (of Hesselbach)
--- medl to infr epigastric a.
--- ดันเอา peritoneum และ transversalis fascia ลงมาด้วย (ไม่ผ่าน deep inguinal ring)
--- latl to spermatic cord; ไม่ผ่านลง scrotal sac


Inguinal triangle of Hesselbach = weak point
อยู่ postr (intl) surface of abdominal wall
- base : inguinal lig.
- medl : ขอบนอกของ rectus abdominis
- latl : infr epigastric vv.


Hydrocele - กล่อนน้ำ (ราชบัณฑิต, 2544); น้ำในถุงอัณฑะ - ไข่น้ำ !!
- hydro = น้ำ, cele = ถุง
- excessive fluid ใน processus/tunica vaginalis
- ถุงอัณฑะจะโป่ง เมื่อเอา "ไฟฉายส่องไข่" จะ "โปร่งแสง" (ไม่ใช่โปร่งใส)
--- เรียกการตรวจนี้ว่า transillumination test (ต้องหัดทำและทำให้เป็นทุกคน)
--- ใช้แยกกับ indirect inguinal hernia
- ถ้า fluid ข้างในเป็นเลือด (จากอุบัติเหตุกระแทกอย่างแรก) เรียกว่า hematocele
--- hemato = เลือด


Varicocele - หลอดเลือดดำอัณฑะขอด (ราชบัณฑิต, 2544)
- pampinaform venous plexus โป่งและขด/ขอด
- เวลายืน จะโป่งนูนออกมาคล้ายตัวหนอนใน spermatic cord
--- โป่งตาม gravity, พอนอนก็แฟบไป
- อาจเกิดจาก valve ห่วยๆ ใน venous plexus หรือ obstruction ที่ kidney/renal v.
- มักเกิดที่ด้านซ้ายมากกว่า; เลือดไหลผ่าน Lt. testicular v. ได้ยากกว่า


Undescended testis (Cryptochid)
- ไข่ทองแดง (เคยได้ยินคำนี้กันไหม ??)
- พบได้ 3% ของเด็กชายคลอดครบกำหนด; 95% เกิดเพียงข้างเดียว
- อาจเลื่อนลงมาได้เอง
- ถ้าไม่เลื่อน ต้องผ่าออก เพราะอาจกลายเป็น "มะเร็ง"

----------

ท้ายเรื่อง

ความพิเศษของกายวิภาคศาสตร์ คือ เราสามารถเรียนรู้กับตัวเองหรือกับเพื่อนได้ตลอดเวลา ไม่ว่าในขณะนั่งเรียน กินข้าว ออกกำลังกาย อาบน้ำหรือทำกิจวัตรส่วนตัว ทุกครั้งที่นึกถึงกายวิภาคศาสตร์ เราสามารถ "จับ" (เน้นเสียง: ยาดาฤดี, 2554) โครงสร้างต่างๆ ได้เกือบตลอดเวลา โดยเฉพาะโครงสร้าง surface anatomy หรือหาก "จับ" ไม่ได้ ก็ยังพอนึกออก เพราะมองเห็นเป็นรูปธรรม จินตนาการได้ไม่ยากนัก

อาจารย์พงษ์ศักดิ์ (ศ. นพ.พงษ์ศักดิ์ ชัยศิลป์วัฒนา : ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา ศิริราช) เคยสอนผมเมื่อผมยังเป็นนักเรียนแพทย์ปี 4 ว่า "Your Body is a University, you can learn a lot from your Body" (P. Chaisilwattana, 2008) เรามีตำราที่ดีที่สุด สมบูรณ์ที่สุดอยู่กับตัวเราอยู่แล้ว อย่าลืมที่จะเรียนรู้จากตำราเล่มนี้ให้คุ้มค่า

เรามีอะไรที่ "จับ" ได้ก็ "จับ" ไป - แต่ถ้าจะไป "จับ" ของใครอื่น ขออนุญาตเจ้าตัวเขาก่อนก็ดีนะครับ

รัตนาดิศร, 2554
http://raynartz.blogspot.com
http://si-anatomy.blogspot.com

----------

มันร้าย - แยกเขี้ยวขู่ด้วยเว้ย =w=

แมวน้อย ข้างๆ ศาลเจ้า ใกล้ๆ โรงพยาบาลศิริราช

Instruction : คำแนะนำอย่างไม่เป็นทางการ

[สุขสันต์ 11/11/11 ครับ]

ก่อนจะเริ่มเรียน

• เรากำลังจะทำอะไร ?; คำถามแรกที่ควรถามตนเอง
• เรากำลังทำเพื่ออะไร ?; นั่นคือคำถามที่ตามมา
• เรากำลังมีความสุขกับมันหรือเปล่า ?; คำถามสุดท้ายที่ไม่ควรปล่อยให้ผ่านไป

เมื่อเริ่มต้นทำสิ่งใด คำถาม 3 ข้อนี้ควรอยู่ในใจเสมอ, เราจะทำอะไร เพื่ออะไร และมีความสุขกับมันหรือไม่, คำตอบของคำถามเหล่านี้จะช่วยให้เราเข้าใจในสิ่งที่เรากำลังทำ ทั้งในแง่กระบวนการและจุดมุ่งหมาย ตลอดจนความรู้สึกของเรา เพื่อที่เราจะได้ปรับทัศนคติและวิธีการทำงานให้สอดคล้องกับธรรมชาติของจิตใจ เพิ่มพูนความสุขในการทำงานให้มากขึ้นกว่าเดิม

ศ. ดร.ทาล เบน-ชาฮาร์ (Tal Ben-Shahar, Ph.D.) อธิบายรูปแบบพฤติกรรมของคนทั่วไปไว้ในหนังสือเปิดห้องเรียนวิชาความสุข (Happier, 2007) โดยจัดกลุ่มพฤติกรรมเป็น 4 รูปแบบ เรียกรวมว่า "แบบจำลองแฮมเบอร์เกอร์" (สื่อถึงอาหารฟาสต์ฟู้ดที่ช่วยให้ท้องอิ่มได้เร็ว แต่กลับเป็นโทษในระยะยาว) การแบ่งกลุ่มแบบนี้คำนึงถึงประโยชน์ที่ได้รับในปัจจุบันและอนาคตเป็นเกณฑ์ ประกอบด้วย

• คนเจ้าสำราญ ปล่อยใจให้กับสุขปัจจุบัน ไม่สนใจอนาคต
• หนูวิ่งแข่ง มองไกลถึงอนาคต แต่ทนทุกข์กับปัจจุบัน
• คนหมดอาลัยตายอยาก โลกนี้ไร้ความหมาย ไร้อนาคต
• รูปแบบความสุข สุขทั้งปัจจุบันและอนาคตไปพร้อมกัน

ผมเปรียบเทียบ 3 รูปแบบแรกให้เห็นภาพง่ายๆ ว่า ในการเรียนของพวกเรานั้น ก่อนสอบเรามักจะทำตัวเป็นคนเจ้าสำราญ ไม่สนใจการเรียนเท่าที่ควรเพราะเห็นว่ายังมีเวลาเหลืออีกมาก จึงทำตัวเสเพลดื่มกินไปวันๆ จนเมื่อใกล้สอบเราจะทำตัวเหมือนหนูวิ่งแข่ง ละทิ้งความสุขทุกอย่างเพื่อตั้งใจอ่านหนังสือ อาจถึงขั้นไม่กินไม่นอนเพียงเพื่อจะได้มีความรู้เข้าห้องสอบ โดยคาดหวังว่าทั้งหมดที่เราทุ่มเทไปจะช่วยให้คะแนนสอบออกมาดี ทั้งที่ไม่รู้เลยว่าอนาคตแท้จริงจะเป็นอย่างไร เราอาจมีเวลาโล่งใจบ้างเล็กน้อยในช่วงหลังสอบและปิดเรียน แต่เมื่อประกาศผลสอบแล้วหลายคนกลับกลายเป็นคนหมดอาลัยตายอยาก จมปลักอยู่กับความทุกข์และยอมจำนนต่ออุปสรรคทั้งปวง

พอเวลาผ่านไปสักพัก เราจะเริ่มทำใจได้แล้วบอกกับตัวเองว่า “ไม่เป็นไร เทอมหน้าเอาใหม่”; แล้วก็วนเข้าสู่วัฏจักรเดิม หมุนวนไปเทอมแล้วเทอมเล่าไม่รู้จักจบสิ้น

----------

การสอบวิชาจุลกายวิภาคศาสตร์ ภาคทฤษฎี ปลายภาคเรียนที่ 1 

ภาพโดย รัตนาดิศร

----------

หากมองเฉพาะเรื่องการเรียน เหตุที่เป็นอย่างนี้เพราะเราไม่รู้ว่าเรากำลังทำอะไร ไม่รู้ว่าเราเรียนไปเพื่ออะไร และมองไม่เห็นความสุขในการเรียน เราจึงคิดว่าการเรียนเป็นความทุกข์ เป็นอุปสรรค เมื่อมีโอกาสเลี่ยงได้พึงเลี่ยงให้ไกล หรือหากเลี่ยงไม่ได้ก็ยอมทุ่มเทกับมันแค่พอให้ผ่านพ้นไป ท้ายที่สุดแล้วก็จมอยู่ในกองทุกข์ที่ตนเองสร้างขึ้นมา

ในทางกลับกัน, พฤติกรรมรูปแบบความสุข, หากเรารู้ว่าเรากำลังเรียน เรียนเพื่อจะได้มีความรู้ไว้ใช้งานในอนาคต และมีความสุขในทุกๆ ครั้งที่เรามีความรู้เพิ่มมากขึ้น มองเห็นว่าการเรียนของเรานี้น่าพอใจและเต็มเปี่ยมด้วยความหมาย เราจะเรียนได้อย่างสนุกสนาน เปรียบเหมือนการทำงานศิลปะที่เราทำแล้วมีความสุขกับมันอยู่ตลอดเวลา

ศ. ดร.เบน-ชาฮาร์ สอนให้เราเน้นเอา “ความสุข” เป็นหน่วยวัดความสำเร็จ ไม่ใช่คะแนนหรือเงินตรา การจะเข้าถึงความสุขได้นั้นต้องคำนึงถึงประโยชน์ในปัจจุบันและอนาคต ปรับให้สอดคล้องสมดุล ก่อนจะตั้งเป้าหมายให้ชัดเจนแล้วพุ่งเข้าหามันอย่างเต็มกำลัง ประโยชน์ในปัจจุบันจะช่วยให้เราพึงพอใจในกิจกรรมที่ทำ และย้อนกลับมาเป็นแรงจูงใจ ผลักดันให้เราก้าวไปสู่จุดหมายในอนาคต

สิ่งสำคัญที่สุด คือ การปรับทัศนคติของเราต่อความสุขและความสำเร็จในการเรียน ถ้าเราถือเอาคะแนนเป็นหลัก เราจะตั้งหน้าตั้งตาอ่านหนังสือเพื่อให้ได้คะแนนสูงๆ เราจะยอมทุ่มเทแม้ว่าเราจะไม่มีความสุขกับมันเลย แต่ถ้าเราถือเอาความสุขในการเรียนเป็นหลัก เราจะรู้สึกพึงพอใจในทุกครั้งที่เรามีความรู้มากขึ้น การอ่านหนังสือจะไม่ใช่ยาขม แต่จะเป็นลูกอมหวานสำหรับเรา

เราคงเคยได้ยินอาจารย์หรือรุ่นพี่หลายคนที่เรียนเก่งและมีความสุขกับการเรียนแนะนำว่า “อ่านเรื่องที่เราอยากรู้ ไม่ใช่อ่านในเรื่องที่คนอื่นบังคับให้เรารู้” ถ้าเราอยากมีความรู้เพิ่ม เราจะรู้สึกอยากอ่านอยากค้นคว้าด้วยตัวของเราเอง แต่หากใครมาบังคับเราแล้ว ต่อให้จ้างด้วยเงินเป็นล้านก็อดทนอ่านได้ไม่นาน แถมจำไม่ได้อีกด้วย

----------
 

การสอบวิชาจุลกายวิภาคศาสตร์ ภาคปฏิบัติ ปลายภาคเรียนที่ 1 

ขอบคุณภาพจาก อ. นพ.ธนิต  ประสพโภคากร

----------

เกี่ยวกับความสุขในการเรียนนี้ ศ.ดร.เบน-ชาฮาร์ อธิบายแบบจำลองในการเรียนเอาไว้ 2 แบบ แบบแรกคือ “แบบจำลองของการจมน้ำ” และแบบที่สองคือ “แบบจำลองของการร่วมรัก”

แบบจำลองแรก สะท้อนภาพการเรียนด้วยความทุกข์ ปราศจากความรักและความสนใจในสิ่งที่เรียน ความสุขของคนที่เรียนแบบนี้จะอยู่ที่การปิดเทอมหลังสอบหรือการเรียนจบ เปรียบเหมือนคนที่กำลังตะเกียกตะกายอยู่ในน้ำ พอโผล่หัวพ้นน้ำมาได้นิดหน่อยก็เป็นสุข แล้วก็ตะเกียกตะกายกันต่อ การเรียนแบบนี้ไม่ต่างกับหนูวิ่งแข่งอย่างเราๆ ท่านๆ นี้เอง ที่เชื่อมั่นว่า “ไม่มีอะไรได้มาโดยไม่เจ็บปวด – no pain, no gain” แต่กลับดูเหมือนจะทำให้เรา “เจ็บแต่ไม่ได้อะไร – pain without gain” อยู่เสมอ

ส่วนแบบจำลองที่สอง สะท้อนภาพการเรียนที่มีความสุขในทุกๆ ขณะ ผู้เรียนจะมีความสุขกับความรู้ที่เพิ่มพูนและสุขมากที่สุดเมื่อเรียนจบ เปรียบเหมือนการร่วมรักที่ทุกขั้นตอนเกิดขึ้นจากความพึงพอใจ นับแต่การเล้าโลม ดำเนินต่อไปด้วยความสุขทุกท่วงท่าและบรรลุจุดสุดยอดในตอนสุดท้าย ความรู้สึกแบบนี้เรียกว่า “ความลื่นไหล (flow)” แสดงถึงความสุขในทุกขั้นตอนการทำงานจนกระทั่งงานนั้นสำเร็จ เหมือนกับว่าเรา "ได้มาโดยไม่เจ็บปวด - gain without pain" อย่างไรอย่างนั้น

คนที่เรียนแบบจมน้ำมักจะเข็ดขยาดเมื่อต้องกลับมาเรียน แต่คนที่เรียนแบบร่วมรักจะมีความสุขและพร้อมที่จะกลับมาเรียนอยู่เสมอ; จริงหรือไม่ ลองถามใจตัวเองดู

ถึงบรรทัดนี้ เราได้รู้แล้วว่าก่อนเรียนเราจะต้องถามตนเองอย่างไร และในขณะเรียนเราจะปรับทัศนคติของเราอย่างไร  ไม่เฉพาะแต่วิชามหกายวิภาคศาสตร์เท่านั้น แต่หมายรวมถึงวิชาอื่นๆ ทุกวิชาด้วย ผมไม่ต้องการให้นักศึกษาในความดูแลของผมต้องทนทุกข์ทรมานกับการเรียนมากจนเกินไป แม้ไม่อาจปฏิเสธได้ว่าความรู้ทางการแพทย์นั้นเพิ่มพูนมากขึ้นทุกขณะ และอาจจะมากเกินกว่าที่เราจะเรียนรู้ได้หมดในหนึ่งชีวิต แต่ปริมาณข้อมูลคงไม่ใช่เรื่องสำคัญนัก สำคัญที่เรารู้จักเลือกใช้วิธีการเรียนที่เหมาะสม ที่จะช่วยให้เรามีความสุขกับการเรียนรู้ไปตลอดชีวิตของเรา

พึงระลึกเสมอว่า ความสุขในการเรียนจะช่วยให้เราเรียนได้อย่าง “ลื่นไหล” มากขึ้น แม้ว่าท้ายที่สุดแล้วอาจไม่ได้ช่วยให้เรามีคะแนนสูงสุดในชั้นเรียน และอาจไม่ได้ประกันถึงปริญญาเกียรตินิยม แต่เราจะไม่เบื่อหน่ายในการเรียน ไม่เกรงกลัวการสอบ และสามารถแบ่งเวลาทำกิจกรรมอื่นๆ ได้อย่างที่เราพอใจ

รัตนาดิศร

http://si-anatomy.blogspot.com
http://raynartz.blogspot.com

----------

การสอบวิชามหกายวิภาคศาสตร์ ภาคปฏิบัติ ปลายภาคเรียนที่ 1 

ขอบคุณภาพจาก อ. นพ.ธนิต  ประสพโภคากร

----------

ขอบคุณข้อมูลอ้างอิงจากหนังสือ “เปิดห้องเรียนวิชาความสุข” 

โดย ศ. ดร. ทาล เบน-ชาฮาร์

ใครมีคำแนะนำดีๆ ในการปรับปรุงบล็อก โพสต์บอกกันได้ข้างล่างนี้เลยครับ 

  

Preface : บทนำอย่างเป็นทางการ

ที่มาที่ไป

เนื้อหาในบล็อกนี้ เริ่มต้นจากการทบทวนความรู้ให้กับน้องๆ นักศึกษาแพทย์ประจำโต๊ะปฏิบัติการก่อนจบ dissection ในแต่ละครั้ง เพื่อให้น้องๆ ได้มองเห็นภาพว่า dissection ในแต่ละครั้งควรมีความรู้เรื่องใดเพิ่มเติมบ้าง การทบทวนใช้เวลาครั้งละประมาณ 30 นาที โดยมุ่งประเด็นเฉพาะหัวข้อที่สำคัญๆ เท่านั้น อาจเสริมการประยุกต์ในทางคลินิกตามความเหมาะสม แต่ไม่ใช่การสอนเนื้อหาใหม่ทั้งหมด ทั้งนี้ เพื่อไม่ให้น้องๆ ต้องเหนื่อยล้ากับการเรียน Gross Anatomy มากจนเกินไป และได้ใช้เวลาว่างในการทำกิจกรรมอื่นๆ ตามแบบวัยรุ่นบ้าง

ในทุกครั้ง ผมจะเขียนบันทึกช่วยจำติดมือไว้เสมอ เพื่อเตือนความจำของตนเองและใช้ตรวจสอบว่าได้อธิบายเนื้อหาครบถ้วนแล้วหรือยัง หากมีเรื่องใดที่ผมหลงลืมไป หรือชวนออกนอกเรื่องไปไกล จะได้ย้อนกลับมาเติมเต็มให้ครบถ้วน

เมื่อถึง Dissection of the Head & Neck น้องๆ ในโต๊ะปฏิบัติการขอให้ผมโพสต์บทสรุปนี้ไว้ใน Social Network ซึ่งผมก็ยินดี เพราะเห็นว่าจะเป็นประโยชน์แก่น้องๆ คนอื่นๆ ด้วย แต่เนื่องจากบทสรุปนี้เป็นบันทึกช่วยจำของผมเอง แต่ละหัวข้อจึงมีเพียงประเด็นสำคัญสั้นๆ ส่วนรายละเอียดที่เหลือผมจะเก็บไว้บรรยายเพิ่มเติมในห้องปฏิบัติการ ดังนั้น บทสรุปนี้จึงไม่ใช่สารัตถะ/สรณะอันเป็นที่สุดสำหรับน้องๆ แต่เป็นเพียงแผนที่ให้น้องได้ศึกษาค้นคว้าเพิ่มเติมด้วยตนเองได้โดยไม่หลงทางเท่านั้นเอง

----------

ห้องปฏิบัติการมหกายวิภาคศาสตร์

อาคารศรีสวรินทิรา โรงพยาบาลศิริราช

----------

ในระยะแรก ผมโพสต์บทสรุปทั้งหมดลงใน facebook ของผมเอง แต่เมื่อผ่านมาหลาย dissection แล้วผมกลับพบว่า การโพสต์ลงใน facebook นั้นมีข้อจำกัดหลายประการ ประการสำคัญคือ facebook ไม่อนุญาตให้จัดบทความไว้เป็นหมวดหมู่ (categories) บทสรุปทั้งหมดจึงปะปนไปกับข้อเขียนอื่นๆ ซึ่งยากแก่การค้นหา ผมจึงตัดสินใจสร้างบล็อก Anatomy for Siriraj Medical Students ขึ้นมาใหม่ เพื่อรวบรวมบทสรุปทั้งหมดไว้ด้วยกัน โดยใช้ account ของ blogger ซึ่งผมมีอยู่แล้ว

เพื่อให้ง่ายต่อการติดตาม ผมจึงประเดิมบทสรุปในบล็อกด้วยเรื่อง Dissection of the Abdomen ซึ่งน้องๆ กำลังเรียนอยู่ในขณะนี้ แล้วไล่เรียงไปตามลำดับ และหากมีเวลามากพอในช่วงท้ายภาคเรียน ผมอาจเพิ่มเติมเนื้อหา Neuroanatomy เข้าไว้ด้วย ส่วนบทสรุปก่อนหน้านี้ผมยังคงเก็บไว้ใน facebook เช่นเดิม หากน้องคนใดสนใจอ่านทบทวน สามารถค้นหาได้ใน notes ตามความต้องการ

ผมมักจะเตือนน้องๆ เสมอว่า นักศึกษาแพทย์ก็เป็นวัยรุ่นธรรมดาที่ควรจะมีเวลาอย่างวัยรุ่นบ้าง การเรียนเป็นจุดมุ่งหมายหลักในชีวิตแพทย์ก็จริง แต่การเรียนไม่ใช่ทั้งหมดของชีวิต น้องควรแบ่งเวลาให้เหมาะสมทั้งการเรียน การเล่นและการพักผ่อน รวมถึงการทำกิจกรรมอื่นๆ ที่น้องสนใจนอกเหนือจากงานวิชาการ เพื่อให้น้องได้มีชีวิตครบสมบูรณ์ในอย่างที่ "คน" คนหนึ่งควรจะเป็น

---

เมื่อยามใดใจเจ้านั้นท้อแท้

เรามีแต่ความหวังดีที่มอบให้

เมื่อยามใดใจเจ้าเศร้าเสียใจ

เรายังคอยห่วงใยไม่ไกลกัน

---

ขอให้มีความสุขกับชีวิตวัยรุ่นในรั้วโรงเรียนแพทย์
รัตนาดิศร

http://si-anatomy.blogspot.com
http://raynartz.blogspot.com

----------

"...การเป็นผู้รับอาจมีความสุข แต่การเป็นผู้ให้นั้นเปี่ยมสุขยิ่งกว่า..."