นำเรื่อง
สวัสดีวันเปิดเรียนอีกครั้ง หลังจากหยุดเรียนไปร่วมเดือนเนื่องจากมหาอุทกภัย หลายคนอพยพหลบหนีน้ำท่วมไปตามครอบครัว หลายคนย้ายเข้ามาอยู่ที่หอพักในโรงพยาบาล หรือบางคนที่น้ำไม่ท่วมบ้านแต่ก็ขออพยพตามเพื่อนๆ บ้างเพื่อไม่ให้ตกเทรนด์ ก็เห็นอพยพกันไปไกลเหมือนกัน ทั้งเชียงใหม่ ภูเก็ต เกาะเสม็ด เกาะสมุย หรือบางคนไม่มีบ้านอยู่เมืองไทย ต้องบินไปไกลถึงเกาหลีเลยทีเดียว
หลังจากท่องเที่ยวกันมาตลอดช่วงปิดเรียน ถึงเวลากลับสู่โลกแห่งความจริงกันแล้วครับ, โลกที่เราจะต้องอยู่กับมันไปตราบเท่าที่เรายังมีลมหายใจ, แม้ว่ามันจะเหน็ดเหนื่อยในบางครั้ง เจ็บปวดบ้างในบางที แต่ท้ายที่สุดแล้วเราก็หนีไปไหนไม่พ้น เราจึงต้องพยายามทำตัวให้คุ้นเคยและอยู่กับมันให้ได้ โดยไม่ให้มันย้อนกลับมาทำร้ายเราในภายหลัง - เริ่มต้นกันที่ตารางเรียน นับตั้งแต่วันนี้เลยครับ
ตารางเรียนฉบับหลังมหาอุทกภัยอาจจะชวนหดหู่ใจไปบ้าง แต่มันคือความจริงที่เลี่ยงไม่ได้ครับ ขอให้น้องๆ ทำใจแล้วเรียนรู้ที่จะอยู่กับมัน อย่าเพิ่งท้อถอย คิดเสียว่าเรายอมเรียนหนักในช่วงเวลาที่จำกัดนี้ก็เพื่อให้มีเวลาปิดเรียนฤดูร้อนอย่างที่พวกเราต้องการ น่าจะช่วยให้เราพอมีกำลังใจขึ้นมาบ้าง - ค่อยๆ เรียนรู้และช่วยเหลือกันไป อาจารย์ทุกท่านและพี่ๆ ทุกคนพร้อมเป็นกำลังใจให้น้องๆ เสมอครับ
อย่างไรก็ดี, กำลังใจที่มีให้นั้น ไม่ได้หมายความว่าข้อสอบจะง่ายลงแต่ประการใด... :)
----------
เข้าเรื่อง
3rd Dissection of the Abdomen
Liver
ยังไม่ได้ตัดตับออกมา ให้ศึกษาลักษณะและ relation ไปก่อน
review Aj Rosalin's lecture, please.
- liver มี 5 surfaces : supr, antr, Rt. latl, postr, infr
--- supr, antr, Rt. latl ต่อเนื่องถึงกัน แยกยาก
--- Rt. latl. บางทีเรียกว่า base
--- postr ส่วนใหญ่เป็น bare area (ไม่มี peritoneum คลุม)
--- infr แยกจาก surface อื่นด้วย sharp infr border
การแบ่ง lobes of liver มี 2 วิธี; review lecture
- 1. แบ่งโดย fissure & fossa ที่ infr & postr surface ได้เป็น Rt. & Lt. lobes
- 2. แบ่งโดย distribution of hepatic duct, hepatic a. & portal v.
--- ได้เป็น 2 lobes, 4 segmets, 8 areas
--- นิยมใช้ในทาง clinic
Porta hepatis ประตูเข้าสู่ตับ (porta = port)
- transverse fissure ที่ infr surface of liver
- เป็นทางของ
--- 1. hepatic duct
--- 2. hepatic a.
--- 3. hepatic portal v.
--- 4. hepatic n. plexus
--- 5. lymph vv.
* เน้นที่โครงสร้าง 1. - 3.
ท่องกันไปเรื่อยเปื่อยว่า "artery ซ้าย, bile ขวา, หน้าว่าง, หลัง vein"
สังเกต
- porta hepatis มี hepatogastric lig. เกาะอยู่
--- lessor omentum = hepatogastric + hepatoduodenal lig.
- ตรงขอบของ epiploic foramen มี cystic duct (ไม่เข้า porta hepatis)
Ligaments ที่เกี่ยวข้องกับ liver
อธิบายยากหน่อย ขอให้ดูภาพประกอบพร้อมกันไปด้วยครับ
1. falciform lig. เรียนไปบ้างแล้วจาก 2nd dissection
- ยึด liver ไว้กับ diaphragm, antr abdl wall & umbilicus
- lower free edge มี ligamentum teres hepatis
- supr : แยกเป็น 2 ทาง
--- ซ้าย --> antr layer of Lt. triangular lig.
--- ขวา --> supr layer of coronary lig.
2. ligamentum teres hepatis
- oblterated (Lt.) umbilical v.
- วางอยู่ที่ lower free edge of lig. teres hepatis
3. ligamentum venosum
- obliterated ductus venosus
สังเกต
- lig. 2 และ 3 เชื่อมต่อกันตั้งแต่ระยะ embryo
--- ดูภาพ Grant 12ed, p. 147, fig. 2.46C
--- ductus venosus ส่งผ่านเลือดจาก umb. v. ไปยัง IVC
--- วางตัวอยู่ใน sagittal fissure ที่ infr surface; เรียกชื่อ fissure ตามชื่อ lig.
- ทั้ง 3 lig. แบ่งตับออกเป็น 2 lobes; small Lt. & big Rt.
4. Lt. triangular lig.
- ที่มุมซ้ายสุดของ Lt. lobe ยึดติดกับ diaphragm
- bloodless peritoneal fold 2 layers
--- antr layer <-- falciform lig.
--- postr layer <-- lessor omentum
5. Rt. triangular lig.
- ที่มุมล่างสุดของ rt. lobe ยึดติดกับ diaphragm
- bloodless peritoneal fold 2 layers
--- supr layer of coronary lig. <-- falciform lig.
--- infr layer of coronary lig. <-- hepatorenal lig.
6. coronary lig.
- เป็นรูปสามเหลี่ยม; มี 3 layers
--- 1. supr/upper layer --> Rt. triangular lig.
--- 2. infr/lower layer (hepatorenal lig.) --> Rt. triangular lig.
--- 3. Lt. layer อยู่ซ้ายต่อ IVC
- ล้อมรอบ bare area ซึ่งอยู่ที่ postr surface of liver
สังเกต
- triangular lig. เกิดจาก peritoneal 2 layers ประกบกัน
- coronary lig. เป็น single layer of peritoneum
--- เมื่อ coronary lig. ประกบกัน --> triangular lig.
--- ข้างซ้ายมีเฉพาะ triangular lig. เพราะ peritoneum ประกบกัน
Hepatorenal pouch of Morison : surgically important
- ต่อเนื่องจาก hepatorenal lig. มาทาง infr
--- ล้อมด้วย liver, Rt. kidney, trans. colon & duodenum
- สำคัญ
--- 1. lessor sac เปิดเข้า
--- 2. gall bladder & duodenal rupture เทเข้า
--- 3. fluid จาก appendix เทเข้า
--- 4. ตำแหน่งสำคัญในการตรวจ fluid/เลือด ในช่องท้อง
----- FAST : เดี๋ยวจะบอกว่าคืออะไร
Gallbladder
- ต้องบอกชื่อให้เต็มเสมอ ห้ามบอกแค่ bladder เฉยๆ
--- ในชั้น clinic ถ้าบอกว่า bladder เฉยๆ มักจะหมายถึง urinary bladder
- มี 3 parts
--- 1. fundus : แตะ antr abdl wall; ขอบนอกของ rectus abd ตัดกับ Rt. costal margin
----- ยังจำ Murphy's sign ได้หรือเปล่า ??
--- 2. body : สัมพันธ์กับ duodenum & trans. colon
--- 3. neck : อยู่ทางขวาต่อ epiploic for. & porta hepatis
- ดูภาพ Grant 12ed, p. 152, fig. 2.51B
----------
Peritoneal cavity แบ่งได้ 2 วิธี; review lecture อีกแล้ว
- 1. แบ่งโดยใช้ omentum ได้เป็น greater & lessor sac
--- greater sac = peritoneal cavity ทั่วๆ ไป
--- lessor sac = omental bursa
- 2. แบ่งโดยใช้ transverse mesocolon ได้เป็น supracolic & infracolic spaces
--- supracolic แบ่งเป็น suprahepatic และ infrahepatic spaces
--- infracolic แบ่งเป็น 4 paracolic gutters
Omental Bursa (lessor sac)
- Fig 22, Lab dir. ต้องวาดให้ได้ !!!
- cul-de-sac เป็นภาษาฝรั่งเศส อ่านว่า กึลฺ-เดอ-สัค = ทางตัน, ถุงตัน
--- แต่คนทั่วไปอ่านด้วยสำเนียงอังกฤษปนฝรั่งเศส ว่า คัลฺ-เดอ-แส็ค
--- เป็นสามัญญนามบ่งบอกลักษณะ จึงมี cul-de-sac อยู่หลายแห่งในร่างกาย
- ทางเข้า คือ epiploic for.
- มี 3 recesses คือ upper, lower & splenic recesses
Epiploic foramen of Winslow (epiploic = เกี่ยวข้องกับ omentum)
= mouth of lessor sac; omental foramen
- boundaries
--- antr : free edge of lessor omentum; มี cystic duct เป็น guide
--- infr : 1st part of duodenum
--- supr : caudate process
----- caudate = หาง;
----- caudate lobe เป็น lobe ที่มีหาง (process) เชื่อมกับ Rt. lobe of liver
--- postr : IVC
Gastrolienal & Lienorenal lig.
- พยุง spleen ไว้กับ stomach & Lt. kidney
--- มีจุดร่วม คือ pedicle of spleen; มี vv. ผ่าน
- เป็น antr & postr sufaces of splenic recess
- ดูภาพ Grant 12ed, p. 123, fig. 2.22A
----------
Paracolic gutters (sulcus/sulci) อยู่ใน infracolic space
- 1. Rt. latl paracolic gutter
- 2. Rt. medl paracolic gutter
- 3. Lt. medl paracolic gutter
- 4. Lt. latl paracolic gutter
สังเกต
- ดู fig. 14, Lab. dir.
- Rt. latl paracolic gutter รับ fulid จากหลายแห่ง
--- Rt. suprahepatic space,
--- epiploic for. ผ่าน hepatorenal pouch
- gutter ที่ 1, 3 & 4 ถ่าย fulid ผ่านลง pelvic cavity ในท่านั่ง
- gutter ที่ 2 เป็นถุงตัน กั้นด้วย root of mesentery
Peritoneal folds & fossae : 3 ตำแหน่งที่สำคัญ
- 1. duodenojejunal junction : 3 folds, 4 fossae
--- supr duodenal fold & fossa
--- paraduodenal fold & fossa
--- infr duodenal fold & fossa
--- retroduodenal fossa
- 2. ileocaecal junction
--- supr ileocaecal fold & fossa มี antr caecal a.
--- infr ileocaecal fold & fossa
--- retrocaecal fossa อาจยื่นยาวเป็น retrocolic fossa
- 3. Sigmoid colon มี recess of sigmoid mesocolon
--- เป็นตำแหน่งเกิด intraperitoneal hernia
----------
ทบทวน vascular planes of aorta ใน R4 ที่เพิ่งจะสอบไปนะ
Arterial supply of GI tract
แบ่งเป็น 3 ส่วน ในระยะ embyo
- 1. foregut : coeliac trunk <-- สนใจส่วนนี้ก่อน
- 2. midgut : supr mesenteric a. (SMA)
- 3. hindgut : infr mesenteric a. (IMA)
Coeliac trunk 3 brs.
- 1. Lt. gastric a.
- 2. splenic a.
- 3. common hepatic a. <-- เรียนวันนี้
Common hepatic a.
- ทอดตัวตามขอบบนของ 1st part of duodenum เข้าไปใน lessor omentum
- แตกเป็น 2 แขนง
--- 1. gastroduodenal a. ทอดลงล่าง
----- "มีหลายแขนง มักผูกข้อสอบถาม, ใช่ไหมลูก ?" (ยาดาฤดี, 2554)
----- อดใจไว้ใน 4th Dissection รับรองไม่ผิดหวัง
--- 2. hepatic a. proper มี 4 brs
----- Rt. gastric a.
----- Rt. & Lt. hepatic a.
----- Cystic a. อาจจะแตกแขนงจาก hepatic. a. proper หรือ Rt. hepatic. a.
----------
in the Clinic
1. FAST : focused abdominal sonography in trauma
- ใช้ U/S ตรวจ intra-abdominal fluid/hemorrhage ในกรณีเกิด trauma ที่ abdomen
- ตรวจ 4 ตำแหน่งหลัก (ปกติไม่ควรจะมี fluid อยู่ใน 4 ตำแหน่งนี้)
--- 1. hepatorenal pouch of Morison
--- 2. splenorenal pouch
--- 3. pouch of Douglas, pelvic cavity
--- 4. pericardial sac
2. gallstones : นิ่วในถุงน้ำดี
3. subphrenic/ subdiaphragmatic/ suprahepatic abscess
4. spread of pathological fluid ใน abdominal cavity
----------
ท้ายเรื่อง
เมื่อคืนที่ผ่านมาผมไม่ได้นอน เพราะเวร ER ค่อนข้างวุ่นวายสักหน่อย บ่ายวันนี้จึงดูเบลอไป ทบทวนเนื้อหายืดยาวจนดูเหมือนว่าคนฟังจะตามไม่ทัน ข้อนี้ผมยอมรับผิดครับ
แล็บวันนี้ไม่ค่อยมีอะไรให้ทำมากนัก แต่เนื้อหาเกี่ยวโยงกันหลายเรื่อง ส่วนใหญ่เป็นเรื่องที่เคยเรียนกันมาตั้งแต่ก่อนน้ำท่วม ซึ่งก็เป็นธรรมดาที่เราจะหลงลืมกันไป ยิ่งหากต้องอพยพหนีน้ำกันวุ่นวายด้วยแล้ว คงไม่มีใครจะมีกะจิตกะใจมานั่งอ่านหนังสือเรียนกัน; แต่ไม่ต้องตกใจครับ เมื่อลืมก็อ่านทบทวนได้ หรือถ้าไม่เคยรู้มาก่อนก็ขอให้อาศัยจังหวะนี้ catch up ความรู้ให้ทันเพื่อนๆ เสียเลย, ดีไหมครับ ?
ผมเชื่อเสมอว่าการเรียนนั้น, ไม่ว่าจะเรียนวิชาอะไรก็ตาม, การเรียนรู้ร่วมกันคือสิ่งสำคัญ ที่จะช่วยให้เรามีความรู้และสร้างความสัมพันธ์ที่ดีกับเพื่อนๆ ไปพร้อมกัน จริงอยู่ว่าการเรียนแบบนั้นอาจไม่ช่วยให้เราโดดเด่น แต่เราจะไม่อยู่อย่างโดดเดี่ยวจนเกินไป ถ้าจะโดดเด่นแต่กลับต้องอยู่อย่างโดดเดี่ยว ก็คงไม่มีใครต้องการ - สู้เดินไปพร้อมๆ กันย่อมจะดีกว่า สนุกกว่ากันเยอะ
ใครที่สนใจวิธีการเรียนของชาวยิวคงจะทราบดีว่า ชาวยิวนั้นต้องมี "buddy" ในการเรียน (Hevrutah Study*) ซึ่งจะคอยช่วยเหลือดูแล ทบทวนตำราและคัมภีร์ต่างๆ ร่วมกัน ตลอดจนคอยตักเตือน คอยให้กำลังใจเมื่อเห็นว่าเพื่อนเบื่อหน่ายหรือท้อถอยในการเรียน ผมว่าเราน่าจะเอาวิธีการนี้มาใช้บ้างนะครับ ขยายให้กลายเป็น "กลุ่มเพื่อน" หรือ "ทั้งรุ่น" ไปเลยจะเป็นประโยชน์มาก, ขอเพียงเพื่อนทั้งกลุ่มไม่ชวนกันลงเหว เท่านั้นก็เพียงพอแล้ว
รัตนาดิศร
http://raynartz.blogspot.com
http://si-anatomy.blogspot.com
* อ้างอิง : Eran Katz. Jerome Become a Genius, 2006
----------
ชีวิต 6 ปีแรกในรั้วโรงเรียนแพทย์ ก็แค่จุดเริ่มต้นเท่านั้นเอง
0 Comments:
Post a Comment