2nd Dissection of the Abdomen (20 Oct 2011)

นำเรื่อง

บันทึกครั้งแรกเมื่อ 20 ตุลาคม 2554

คืนวานนี้, 19 ตุลาคม, รุ่นน้องส่งข้อความบอกต่อกันมาว่า ชาวศิริราชจะร่วมกันบรรจุถุงทราย/ถุงปูนเพื่อเสริมรั้วป้องกันไม่ให้น้ำท่วมเข้ามาภายในโรงพยาบาล แม้ผมไม่สามารถมาร่วมช่วยเหลือได้เพราะติดเวรที่ ER รพ.ธนบุรี แต่ก็รู้สึกประทับใจอย่างยิ่งเมื่อได้ทราบว่า รั้วถุงปูนกั้นน้ำความยาวหลายร้อยเมตรสำเร็จได้ภายในเวลาเพียง 2 ชั่วโมง ด้วยกำลังของชาวศิริราช นับตั้งแต่อาจารย์ แพทย์ประจำบ้าน รวมถึงนักเรียนแพทย์นับร้อยคนที่มาช่วยกันในครั้งนี้

เหตุการณ์นี้ย่อมแสดงให้พวกเราได้ประจักษ์และยอมรับโดยดุษณีว่า ความรักของชาวศิริราชไม่ใช่เพียงแค่คำพูดที่สวยหรู ไม่ใช่เพียงแค่คำขู่ในห้องอบรม แต่มันคือสิ่งที่มีอยู่จริง รับรู้ได้จริง ไม่ใช่การเสแสร้งบังคับ แต่เป็นผลลัพธ์ที่เกิดจากความตั้งใจและจริงใจของพวกเราทุกคน

แม้ว่าเราไม่อาจคาดเดาอนาคตได้เลยว่า ต่อแต่นี้ไปจะเกิดภัยธรรมชาติใดต่อศิริราชบ้าง แต่สิ่งหนึ่งที่มั่นใจได้ในวันนี้ คือความรักความสามัคคีของพวกเราชาวศิริราชทุกคนที่พร้อมพลีให้กับบ้านอันเป็นที่รักยิ่งของเราได้เสมอ ภัยพิบัตินั้นแม้จะรุนแรงเพียงไรก็ทำร้ายได้แต่วัตถุและสิ่งก่อสร้างภายนอกกายเท่านั้น แต่จะไม่มีวันทำลายความผูกพันภายในใจของพวกเราได้เลย

ด้วยความรักความผูกพันที่แน่นแฟ้นเช่นนี้เองที่หลอมรวมจิตใจของพวกเราชาวศิริราชทุกคน ให้เรายังเป็นเรา ให้ศิริราชยังคงเป็นศิริราชตลอดมา และจะเป็นเช่นนี้ตลอดไป ไม่มีวันเสื่อมคลาย

----------

เข้าเรื่อง

2nd Dissection of the Abdomen

Surface landmark in Surgery
1. McBurney's point = จุด 1/3 นับจาก Rt. ASIS --> umbilicus
- ตำแหน่ง appendix (ไส้ติ่ง) เป็น landmark เวลาผ่าตัด
2. Murphy's sign = คลำที่ขอบนอก Rt. rectus abd. ตรงจุดที่ตัดกับ Rt. costal margin
- ตำแหน่ง fundus of gall bladder
- ถ้า gall bladder อักเสบ (cholecystitis) กดตำแหน่งนี้จะเจ็บมาก = Murphy's sign (+)

เพิ่มเติม : อ้างอิง C.H. McBurney, 1889
- McBurney's point คือ ตำแหน่งระหว่าง 1.5 - 2 นิ้ว จาก ASIS --> umbilicus
- ปัจจุบัน ตำราส่วนใหญ่ถือ definition ไม่ตรงกับที่ McBurney อธิบายไว้ในครั้งแรก

----------


Rectus sheath
- ทบทวน ขอบเขตและระดับ ในแล็บครั้งก่อน
- contents
--- 1. muscles : rectus abd. & pyramidalis m.
--- 2. arteries : supr & infr epigastric a.
--- 3. nerves : T7 - T12


Blood supply of anterolatl abd wall
- อธิบายโดยแบ่ง บน/ล่าง, supfl/deep, medl/latl
- supeficial
--- บน : musculophrenic a.
--- ล่าง : medl = supfl epigastric a., latl = supfl circumflex iliac a.
- deep
--- บน : medl = supr epigastric a., latl = 10th - 11th IC a. & subcostal a.
--- ล่าง : medl = deep epigastric a., latl = deep circumflex iliac a.


สังเกต
- 1. epigastric a. มี 3 เส้น คือ superficial, supr และ infr
- 2. โดยรวม a. of anterolatl abd wall มาจาก a. 3 เส้น
--- บน (supfl & deep) : แขนงของ intl thoracic a.
--- ล่าง (supfl) : แขนงของ femoral a.
--- ล่าง (deep) : แขนงของ extl iliac a.

----------

Abdomino-pelvic cavity
1. abdominal cavity proper*** สนใจส่วนนี้ก่อน
- พื้นผิว abdominal cavity ด้านในบุด้วย (pariatal) peritoneum
2. pelvic cavity


Abdominal cavity proper & Peritoneum
- review Aj Jirapa's Lecture & read lab direction (p.6-7), please...
- ข้อที่น่าสนใจ
--- 1. peritoneum เป็น completely enclosed sac ในเพศชาย
----- ในเพศหญิง มีรูปเปิดที่ fimbriae of uterine tubes
--- 2. การเจริญของ intraperitoneal organ เทียบเคียงกับการเจริญของปอดใน pleura
--- 3. peritoneum ที่คลุม gut เป็น mesothelium เรียกว่า serosa
--- 4. review definition of mesentery, omentum, peritoneal lig., peritoneal fold

----------

Postr (interior/intl) surface of antr abdominal wall
โครงสร้างที่ต้องรู้จักและ iden. ได้

1. falciform lig. (falciform = รูปร่างคล้ายเคียว)
- ยึด liver ไว้กับ diaphragm , antr abdominal wall & umbilicus
- lower free edge มี round lig. of liver = obliterated (lt.) umbilical v.
--- ภาษาละติน เรียกว่า ligamentum teres hepatis

2. mediaN umbilical fold (เส้นเดียว ตรงกลาง)
- remnant of urachus : จาก apex of urinary bladder --> umbilicus
- ถ้าไม่ obliterate ไป จะเกิด tract/ท่อ ติดต่อจาก bladder ไปเปิดที่สะดือ
--- ปัสสาวะออกทางสะดือ = สะดือแฉะ

3. mediaL umbilical fold
- lateral umbilical lig. = obliterated umbilical a.
- จาก umbilicus --> side wall of urinary bladder

4. lateral umbilical fold
- infr epigastric a แขนงของ extl iliac a. : ไม่ obliterate***
- สัมพันธ์กับ deep inguinal ring และ ductus deferens ซึ่งอยู่ latl กว่า
- เป็น landmark แบ่ง direct/indirect hernia
--- review previous dissection, please...

สังเกต : ภายใน fold มีโครงสร้างที่ถูกคลุมอยู่ด้วย parietal peritoneum
- ดูให้ดีว่าข้อสอบผูกถาม fold หรือ โครงสร้างที่ิอยู่ภายใน
- "ถ้าอาจารย์ผูกตรงนี้ กับผูกตรงนี้ เหมือนกันไหมลูก" (ยาดาฤดี, 2554)

----------

Organs disposition : Brief concept
- read lab direction p.8-9 ; So easy, isn't it ?
- ยังไม่ต้องรีบท่องจำ เด๊่ยวจะได้เรียน/ทำแล็บเพิ่มเติมในครั้งต่อไป


Stomach
- หัดวาดภาพ แบ่ง part ให้เป็น
- ลองคลำ pylorus ดูว่าเป็นก้อนกล้ามเนื้อหนา
- lessor curvature มี lessor omentum เกาะ แบ่งเป็น 2 parts
--- 1. hepatogastric lig.
--- 2. hepatoduodenal lig.
- greater curvature มี greater omentum  = gastrocolic lig.
--- ทบทวนเรื่อง omentum และ omental sac
--- เมื่ออวัยวะในช่องท้องอักเสบ มักจะมี omentum ไป wall off


Duodenum
- U-shaped, 4 parts โค้งรอบ head of pancreas
--- 1st & ส่วนท้ายของ 4th parts : movable
--- ที่เหลือเป็น retroperitoneal part เคลื่อนไม่ได้
--- เก็บไว้เรียนเพิ่มเติมคราวต่อไป


Jejunum & Ileum ยาวรวมกันกว่า 20 feet
- mesentery proper ยาวเพียง 6 inch
--- duodeno-jejunal junction --> ileo-colic junction
--- ทอดจากหน้า Lt. kidney (LUQ) --> RLQ
- ลำไส้เล็กพลิ้วไหวเหมือนชายกระโปรงบาน
- loop แรกของ jejunum ขนานกับ loop สุดท้ายของ ileum
- หัดเปรียบเทียบ jejunum กับ ileum ใน 4 หัวข้อ
--- arterial arcade & vasa recta
--- fat & windows

Quote : ยาดาฤดี, 2554
"Ileum มันอยู่ใกล้ anus, มันไม่ค่อยสะอาดเท่ากับ jejunum ที่อยู่ใกล้มาทางปากเรา, ใช่ไหมลูก ?"

สังเกต
- ileum = ลำไส้เล็กส่วนปลาย
- ilium = ส่วนของ hip bone


Colon (large intestine)
- คุณสมบัติภายนอกที่สำคัญ
--- 1. taeniae coli : เริ่มจากโคนของ appendix
--- 2. haustra ฟรือ sacculation
--- 3. appendices epiploicae = ติ่งก้อน fat ที่ห้อยย้อยตามผนังลำไส้ใหญ่
- caecum : ส่วนแรก เชื่อมต่อกับ ileum ที่ ileo-caecal junction
--- รัศมีใหญ่ เมื่ออุดตันที่ส่วยปลายจะทำให้ความดันใน caecum เพิ่มสูงกว่าที่อื่น
----- ตาม La Place's law
----- แตกได้ง่ายกว่า/แตกก่อน part อื่น
- appendix (vermiform = คล้ายตัวหนอน) ห้อยย้อยลงมาจาก caecum
- ascending & descending เป็น retroperitoneal parts เคลื่อนไหวไม่ได้

----------

in the Clinic
- peritonitis : เยื่อบุช่องท้องอักเสบ
- appendicitis : ไส้ติ่งอักเสบ
--- appendectomy : การผ่าตัดไส้ติ่ง
- การตรวจร่างกาย เช่น Murphy's sign

----------

ท้ายเรื่อง

บันทึกเพิ่มเติมเมื่อ 22 พฤศจิกายน 2554

บทนำเรื่องในตอนนี้ผมเขียนไว้ตั้งแต่วันที่ 20 ตุลาคม เมื่อมีข่าวว่าระดับน้ำในแม่น้ำเจ้าพระยาจะสูงขึ้นจนเข้าท่วมในโรงพยาบาลศิริราชและละแวกใกล้เคียง หลังจากนั้นต่อมาไม่นานระดับน้ำก็สูงขึ้นจริง เอ่อท้นเข้ามาท่วมตลาดวังหลังสูงเลยเข่า และล้นข้ามรั้วโรงพยาบาลศิริราชเข้ามาไม่น้อย ส่วนทางฝั่งสะพานพระปิ่นเกล้าและอรุณอมรินทร์นั้นสูงเกือบถึงอก จนโรงพยาบาลศิริราชต้องเร่งย้ายผู้ป่วยไปยังสถานที่ปลอดภัย และประกาศรับเฉพาะผู้ป่วยฉุกเฉินเท่านั้น

ในช่วงแรกนั้น บุคลากรโรงพยาบาลศิริราช ทั้งอาจารย์ นักเรียนแพทย์และเจ้าหน้าที่ต่างพากันออกแรงช่วยกันขนถ่ายกระสอบปูนเพื่อสร้างเป็นทำนบล้อมรอบรั้วโรงพยาบาลกันวุ่นวาย แต่เพียงไม่นานหลังจากข่าวน้ำท่วมวังหลังแพร่หลายออกไป อาสาสมัครจำนวนมากต่างพากันหลั่งไหลมายังโรงพยาบาลศิริราชเพื่อร่วมกันล้อมรั้วในส่วนที่ยังเหลือ จนศิริราชสามารถยืนหยัดอยู่ได้ท่ามกลางระดับน้ำที่สูงขึ้นตลอดเวลา

อาสาสมัครทุกคนที่มาในคราวนี้ล้วนบอกเป็นเสียงเดียวกันว่า "ศิริราชคือบ้านของพ่อ เราจะไม่ยอมให้น้ำท่วมบ้านของพ่อได้" - จนถึงวันนี้, ในวันที่วิกฤตการณ์น้ำท่วมผ่อนคลายลงไปมากแล้ว "บ้านของพ่อ" ยังคงแห้งสมดังความตั้งใจของพวกเราทุกคน

ผมคงไม่สามารถกล่าวในฐานะตัวแทนของบุคลากรศิริราชทั้งหมดได้ เป็นได้แต่เพียงคำขอบคุณจากอาจารย์ธรรมดาคนหนึ่งที่รู้สึกซาบซึ้งในจิตอาสาของอาสาสมัครทุกคน ที่ช่วยเหลือปกป้อง "บ้านของพ่อ" ให้ปลอดภัยจากมหาอุทกภัยในครั้งนี้

ในวันนี้ ศิริราช จึงไม่ใช่เพียง "บ้านของพ่อ" เท่านั้น หากยังเป็นเสมือน "บ้านของพวกเราทุกคน" อีกด้วย

ขอบคุณครับ
รัตนาดิศร, 2554
http://raynartz.blogspot.com
http://si-anatomy.blogspot.com
 

----------

ประชาชนผู้มีจิตอาสา รวมตัวกัน ณ ลานพระรูปฯ โดยไม่แบ่งแยกแบ่งสี

เพื่อร่วมกันสร้างแนวรั้วกั้นน้ำรอบโรงพยาบาลศิริราช

ภาพโดย Pinit Asavanuchit