นำเรื่อง
สวัสดีภาคเรียนใหม่; กลับมาพบกับบรรยากาศที่คุ้นเคย แต่ไม่คุ้นตา เพราะแม้จะนั่งเรียนในห้องเดิมก็จริง แต่เนื้อหาที่เรียนก็เป็นเรื่องใหม่เกือบทั้งหมด หรือหากจะมีเรื่องเดิมปะปนอยู่บ้าง สำหรับหลายคนแล้วก็คงเหมือนว่าเป็นเรื่องใหม่อยู่นั่นเอง
ช่วงปิดเทอมอันแสนยาวนาน น้องๆ แต่ละคนเลือกใช้เวลาอันมีค่าแตกต่างกันไป ผมเห็นน้องบางคนมาที่ศิริราชเพื่อร่วมทำงานวิจัยกับอาจารย์ บางคนมาเข้าฟังประชุมแพทยศาสตร์ศึกษา (ซึ่งผมได้แต่อาศัยกินข้าวฟรี) บางคนก็ใช้เวลาหมดไปกับการท่องเที่ยวตามสถานที่ต่างๆ หรือแม้แต่นั่งเฝ้าเฟซบุ๊คอยู่กับบ้านไปวันๆ
ความหลากหลายในพฤติกรรมเหล่านี้น่าสนใจมาก เพราะช่วยเน้นย้ำทฤษฎี Biodiversity & Natural Selection ได้เป็นอย่างดี ความหลากหลายเป็นธรรมดาของสรรพชีวิต แต่เฉพาะผู้ที่แข็งแรงที่สุดเท่านั้นที่จะดำรงพันธุ์ต่อไปได้ น่าเสียดายที่ผมไม่ทราบว่าเกณฑ์การคัดสรรเป็นอย่างไร จึงได้แต่เฝ้ามองพฤติกรรมเหล่านี้ด้วยใจที่ลุ้นระทึก
การคัดสรรคือเกมของธรรมชาติ แต่เมื่อผมไม่ใช่กรรมการหรือผู้เล่นเกมในชั้นปีนี้ ผมจึงตัดสินไม่ได้ว่าใครจะเป็นผู้รอดหรือผู้ร่วง คงต้องปล่อยให้เป็นหน้าที่ของน้องๆ ซึ่งเป็นผู้เล่นร่วมทีมที่จะต้องช่วยกันดูแล เพราะคงไม่มีใครที่จะทราบกติกาได้ดีไปกว่าตัวของผู้เล่นเอง และคงไม่มีใครที่จะช่วยเหลือกันได้ดีไปกว่าผู้เล่นในทีมเดียวกัน
อย่างไรก็ดี, ผมยังเชื่อว่า ทุกคนแข็งแรงมากพอที่จะดำรงพันธุ์ของตนต่อไปได้ - แต่มีข้อแม้ว่า เพื่อนร่วมทีมต้องไม่ทำร้ายกันเอง
----------
เข้าเรื่อง
1st Dissection of the Abdomen
Surface anatomy
- review 9 regions of abdomen, please
- เปิดดูท้องของตัวเอง หรือของเพื่อนผู้ชายที่เล่นฟิตเนสส์ แล้ว iden.
--- 1. linea alba (alba = ขาว) ตรงกลาง ระหว่าง rectus abdominis
----- เหนือสะดือจะเห็นชัดกว่าใต้สะดือ
--- 2. linea semilunaris (semiluna = เสี้ยวจันทรา) ขอบ rectus abdominis
--- 3. tendinous intersection เส้นคั่น 6 packs
--- 4. inguinal groove ร่องขาหนีบ
--- 5. pubic crest & symphysis
Abdominal wall 7 layers
"SS ด่า MT อีป้า" - จำให้ได้ตั้งแต่วันนี้จนตราบชั่วชีวิต !!!
- 1. S : skin
- 2. S : superficial fascia
- 3. ด่า : deep fascia
- 4. M : muscular layer
- 5. T : transversalis fascia
- 6. อี : extraperitoneal tissue
- 7. ป้า : peritoneum
ว่าแต่ว่า MT นี่มันคณะอะไรนะ ผมลืมไปแล้ว ??
- ขอบคุณ Teoy Pubet ที่ช่วยเฉลยว่า MT คือ คณะเทคนิคการแพทย์ มหิดล
Muscles
- review Aj. Rosarin's lecture
- anterolateral wall
--- 1. extl abdominal oblique : ล้วงกระเป๋า
----- inguinal lig. รอยพับของ aponeurosis เกาะจาก ASIS ไปที่ pubic tubercle
--- 2. intl abdominal oblique : พนมมือ
--- 3. transversus abdominis
--- 4. rectus abdominis มี tendinous intersection
--- 5. pyramidalis (absence 18%)
กล้ามเนื้อ 1. เป็นขอบเขตของ lumbar triangle ร่วมกับ lat. dor. และ iliac crest
กล้ามเนื้อ 4. และ 5. อยู่ใน rectus sheath
Rectus sheath แบ่งเป็น 2 ระดับ (Grant 12th Ed. p105, Fig. 2.6)
- 1. upper 3/4 : antr & postr layer
--- antr : aponeurosis of extl abd. oblique & intl abd. oblique
--- post : aponeurosis of intl abd. oblique & transversus abd.
- 2. lower 1/4 มีเฉพาะ antr layer
--- aponeurosis ของกล้ามเนื้อทั้ง 3 มัด
Nerve ที่ต้องรู้
- xyphoid process : T7
- umbilicus : T10
- pubic symphysis : L1
ทบทวน illio-hypogastric & illio-inguinal n.
----------
Inguinal region ขอให้ทบทวนให้เข้าใจตั้งแต่วันนี้
Concept : ผนังหน้าท้องเปิดช่องให้ testes ลอดผ่าน ประกอบด้วย
- 1. transversalis fascia ชั้นในสุด
- 2. intl abd. oblique ชั้นกลาง
--- ไม่มี transversus abd. เพราะเป็นช่วงโค้งของกล้ามเนื้อนี้พอดี เป็นรูอยู่แล้ว
- 3. extl abd. oblique ชั้นนอกสุด
Descent of testes (testis - เอกพจน์, testes - พหูพจน์)
ทบทวน เอ็มบริย์โอโลกีย์
- เริ่มแรก testes อยู่ในช่องท้อง เป็น retroperitoneal organ
- ที่ lower pole มี gubernaculum (หางเสือ) testes เกาะอยู่
--- ลงมาติดที่ skin บริเวณที่จะเจริญเป็น labrio-scrotal swelling
- gubernaculum ดึง testes เคลื่อนผ่านลงมาใน scrotal sac
--- ดึงเอาผนัง 3 ชั้น (ใน concept ข้างบน) ลงมาด้วย
--- 1. transversalis fascia กลายเป็น deep spermatic fascia
--- 2. intl abd. oblique กลายเป็น cremaster m. & cremateric fascia
--- 3. extl abd. oblique กลายเป็น supfl spermatic fascia
- ด้านหน้า testes ดึงเอา peritoneum ห้อยย้อยลงมาเป็น processus vaginalis
--- vagina = ฝักดาบ; ชาวโรมันถือว่าดาบเป็นสัญลักษณ์แทน penis !!!
- processus vaginalis ปิด/obliterate กลายเป็น tunica vaginalis (tunic = ปลอก)
- testes ลงมาอยู่ในตำแหน่งปกติ; ซ้าย-ขวาไม่เท่ากัน, ซ้ายมักอยู่ล่างกว่าขวา
นอกเรื่อง
testis (L.) แปลว่า witness of the virility - เครื่องแสดงความเป็นชาย
vir (L.) แปลว่า man, being a man
penis (L.) แปลว่า หาง !!!
Spermatic cord (หัดวาดภาพ Grant 12th Ed., p113, Fig. 2.12E)
- fascia คลุม 3 layer
--- 1. transversalis fascia กลายเป็น deep spermatic fascia
--- 2. intl abd. oblique กลายเป็น cremaster m. & cremateric fascia
--- 3. extl abd. oblique กลายเป็น supfl spermatic fascia
- คลุมรอบนอกด้วย skin, supfl fascia (ต่อเนื่องเป็น dartos m. & fascia ที่ scrotal sac)
- contents
--- 1. ductus deferens : หัดคลำของจริง จากคนจริง สัมผัสความยืดหยุ่นที่แท้จริง
----- ผู้ชายคนไหนจะใจดีให้ผู้หญิงคลำด้วยก็ไม่ว่ากัน แต่ควรกระทำในที่รโหฐานซึ่งรู้กันเพียง 2 คน
--- 2. testicular a.
--- 3. a. of ductus deferens
--- 4. cremasteric a.
--- 5. pampiniform venous plexus (pampiniform = คล้ายเถาวัลย์)
--- 6. symp & parasymp. n. fiber
--- 7. genital br. of genito-femeral n.
--- 8. lymphatic vv.
--- +/- 9. เศษซาก (vestige of) processus vaginalis
----------
Inguinal canal
ถ้าเข้าใจ abd. wall ที่สัมพันธ์กับ descent of testes จะเข้าใจ inguinal canal ได้ง่ายขึ้น
- เริ่มต้น : deep inguinal ring; สิ้นสุด : supfl inguinal ring
- parallel & supr to medl 1/2 of inguinal lig.; ยาวประมาณ 4 cm.
- มี spermatic cord (in male) หรือ round lig. of uterus (in female) ผ่าน
--- round lig. of uterus บางตำราเรียกว่า ligamentum teres uteri
- มี bl.vv., lymphatic vv. และ illio- inguinal n. ผ่านด้วย
Deep inguinal ring
- "รูหวำ" ของ transversalis fascia
- เหนือ mid-inguinal point; just latl to infr epigastric vv.
Superficial inguinal ring
- "ช่องเปิดทรงสามเหลี่ยม" ของ aponeurosis of extl abd. oblique m.
--- apex : ชี้ superolatl เป็น intercrural fiber ประสานกัน ป้องกัน split
--- base : pubic crest
--- medl crus : ติดที่ pubic symphysis
--- latl crus : ติดที่ pubic tubercle
Antr wall
- ทั้งหมด : aponeurosis of extl abd. oblique m.
- เสริมด้าน latl : intl abd. oblique m.
Postr wall
- ทั้งหมด : transversus abd.
- เสริมด้าน medl : conjoint tendon เกาะที่ pubic symphisis
--- conjoint tendon = insertion ร่วมของ intl abd. oblique m. และ trans. abd.
--- บางตำราเรียกว่า inguinal falx (falx = curve)
สังเกต : antr wall มีเสริมด้าน latl; postr wal มีเสริมด้าน medl
- เป็นด้านตรงข้ามกับทิศทางการเคลื่อนของ spermatic cord
Roof
- เริ่มจาก transversalis fascia ด้าน latl กลายเป็น conjoint tendon โค้งเป็น curve
- เสริมด้าน medl : medl crus of extl abd. oblique m.
Floor
- inguinal lig. เสริมด้วย lacunar lig.
----------
in the Clinic
Inguinal hernia - ไส้เลื่อนขาหนีบ (ดูภาพ Grant 12th Ed., p.115, Fig. 2.14)
- 1. indirect : ผ่านลงมาทาง processus vaginalis ที่ปิดไม่สนิท หรือปิดไม่ดี
--- latl to infr epigastric a. (ผ่าน deep inguinal ring)
--- ไส้ผ่านลงใน scrotal sac
--- พบบ่อยในชาย (แน่นอน !!), พบ 2/3 ของ inguinal hernia
- 2. direct : "ดัน" ผ่าน inguinal triangle (of Hesselbach)
--- medl to infr epigastric a.
--- ดันเอา peritoneum และ transversalis fascia ลงมาด้วย (ไม่ผ่าน deep inguinal ring)
--- latl to spermatic cord; ไม่ผ่านลง scrotal sac
Inguinal triangle of Hesselbach = weak point
อยู่ postr (intl) surface of abdominal wall
- base : inguinal lig.
- medl : ขอบนอกของ rectus abdominis
- latl : infr epigastric vv.
Hydrocele - กล่อนน้ำ (ราชบัณฑิต, 2544); น้ำในถุงอัณฑะ - ไข่น้ำ !!
- hydro = น้ำ, cele = ถุง
- excessive fluid ใน processus/tunica vaginalis
- ถุงอัณฑะจะโป่ง เมื่อเอา "ไฟฉายส่องไข่" จะ "โปร่งแสง" (ไม่ใช่โปร่งใส)
--- เรียกการตรวจนี้ว่า transillumination test (ต้องหัดทำและทำให้เป็นทุกคน)
--- ใช้แยกกับ indirect inguinal hernia
- ถ้า fluid ข้างในเป็นเลือด (จากอุบัติเหตุกระแทกอย่างแรก) เรียกว่า hematocele
--- hemato = เลือด
Varicocele - หลอดเลือดดำอัณฑะขอด (ราชบัณฑิต, 2544)
- pampinaform venous plexus โป่งและขด/ขอด
- เวลายืน จะโป่งนูนออกมาคล้ายตัวหนอนใน spermatic cord
--- โป่งตาม gravity, พอนอนก็แฟบไป
- อาจเกิดจาก valve ห่วยๆ ใน venous plexus หรือ obstruction ที่ kidney/renal v.
- มักเกิดที่ด้านซ้ายมากกว่า; เลือดไหลผ่าน Lt. testicular v. ได้ยากกว่า
Undescended testis (Cryptochid)
- ไข่ทองแดง (เคยได้ยินคำนี้กันไหม ??)
- พบได้ 3% ของเด็กชายคลอดครบกำหนด; 95% เกิดเพียงข้างเดียว
- อาจเลื่อนลงมาได้เอง
- ถ้าไม่เลื่อน ต้องผ่าออก เพราะอาจกลายเป็น "มะเร็ง"
----------
ท้ายเรื่อง
ความพิเศษของกายวิภาคศาสตร์ คือ เราสามารถเรียนรู้กับตัวเองหรือกับเพื่อนได้ตลอดเวลา ไม่ว่าในขณะนั่งเรียน กินข้าว ออกกำลังกาย อาบน้ำหรือทำกิจวัตรส่วนตัว ทุกครั้งที่นึกถึงกายวิภาคศาสตร์ เราสามารถ "จับ" (เน้นเสียง: ยาดาฤดี, 2554) โครงสร้างต่างๆ ได้เกือบตลอดเวลา โดยเฉพาะโครงสร้าง surface anatomy หรือหาก "จับ" ไม่ได้ ก็ยังพอนึกออก เพราะมองเห็นเป็นรูปธรรม จินตนาการได้ไม่ยากนัก
อาจารย์พงษ์ศักดิ์ (ศ. นพ.พงษ์ศักดิ์ ชัยศิลป์วัฒนา : ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา ศิริราช) เคยสอนผมเมื่อผมยังเป็นนักเรียนแพทย์ปี 4 ว่า "Your Body is a University, you can learn a lot from your Body" (P. Chaisilwattana, 2008) เรามีตำราที่ดีที่สุด สมบูรณ์ที่สุดอยู่กับตัวเราอยู่แล้ว อย่าลืมที่จะเรียนรู้จากตำราเล่มนี้ให้คุ้มค่า
เรามีอะไรที่ "จับ" ได้ก็ "จับ" ไป - แต่ถ้าจะไป "จับ" ของใครอื่น ขออนุญาตเจ้าตัวเขาก่อนก็ดีนะครับ
รัตนาดิศร, 2554
http://raynartz.blogspot.com
http://si-anatomy.blogspot.com
----------
มันร้าย - แยกเขี้ยวขู่ด้วยเว้ย =w=
แมวน้อย ข้างๆ ศาลเจ้า ใกล้ๆ โรงพยาบาลศิริราช
0 Comments:
Post a Comment