7th Dissection of the Abdomen (7 Dec 2011; the last of R5)

นำเรื่อง

Dissection คราวนี้เป็นครั้งสุดท้ายของ abdomen แล้ว นับเป็นเรื่องน่ายินดีที่เราผ่านความเหน็ดเหนื่อยมาได้จนถึง 5 regions ยังเหลืออีกเพียง 3 regions เท่านั้น น้องๆ ก็จะเรียนจบรายวิชามหกายวิภาคศาสตร์อย่างที่รอคอย ไม่นานเกินรอ และไม่ยากเกินความพยายาม

Dissection of the Abdomen มีรายละเอียดไม่มาก เมื่อเทียบกับ lower extremities ซึ่งต้องสอบคู่กัน รุ่นพี่บางคนจึงแนะนำให้น้องๆ ใส่ใจใน region นี้ให้มาก เพราะหากท้อแท้กับ lower extremities แล้ว อย่างน้อยก็ยังมีความรู้เรื่อง abdomen ช่วยเติมเต็มได้บ้าง

ที่กล่าวเช่นนี้ไม่ได้หมายความให้น้องๆ สนใจเฉพาะ abdomen แล้วละทิ้ง lower extremities ไป นั่นเป็นความเข้าใจที่ผิดพลาดอย่างไม่อาจให้อภัยได้ ซึ่งจะส่งผลร้ายต่อตัวน้องเอง ในเบื้องต้นขอให้น้องๆ ใส่ใจกับทุก region ที่เรียนเสียก่อน ต่อเมื่อจวนตัวจริงๆ แล้วจึงค่อย "เลือกคัด ตัดทิ้ง" ตามความเหมาะสม

ถึงแม้จะอ่านไม่ทัน หรือจดจำไม่ได้ในการสอบ แต่หลังจากนั้น หากน้องมีเวลาก็ขอให้กลับมาทบทวนบ้าง เพื่อเตรียมสอบ ศรว. ในชั้นปีที่ 3 และเก็บความรู้ไว้ใช้ในชั้นคลินิกต่อไป

==========

เข้าเรื่อง

7th Dissection of the Abdomen (7 Dec 2011; the last of R5)

Portal Venous System
Brief concept : main components
- 1. portal v.
- 2. supr mesenteric v.
- 3. infr mesentric v.
- 4. splenic v.

เขียนสมการได้ ดังนี้
portal v. = supr mesen. v. + (splenic v. + infr mesen. v.)

- เลือดใน portal syst. ไหลผ่าน capillaries 2 ชุด
- ใน adult หลอดเลือดใหญ่ของ system นี้ ไม่มี valve
- portal v. --> sinusoidal capillary ในตับ ก่อนจะรวมกันเป็น hepatic v.
- portal v. แตกแขนงไปพร้อมๆ กับ hepatic a. & hepatic biliary duct
--- ผ่าน porta hepatis; เรียกว่า portal triads

----------

Porto-caval anatomosis
= ทางเชื่อมต่อระหว่าง portal & caval systems
--- เป็น collateral circulation
--- เห็นชัดเมื่อเกิด portal obstruction

Locations
Review lecture, please
- 1. esophageal venous plexus --> esophageal varices
- 2. rectal venous plexus --> hemorrhoids
- 3. superficial abdl v. --> caput medusae
- 4. bare area ของ organ ต่างๆ

Portal obstruction --> portal hypertension
- proximal veins dilatation: เลือดไปไม่ได้ ไหลท้นกลับ
- location
--- 1. intrahepatic: cirrhosis (liver fibrosis), hepatitis
--- 2. extrahepatric: prehepatic & posthepatic

Clinical menifestation
- 1. splenomegaly: ม้ามโต จากเลือดที่ท้นกลับจาก splenic v.
- 2. esophageal varices
- 3. hemorrhoids
- 4. caput medusae

----------

Postr Abdominal Wall
Bones
- lumbar vertebrae & sacrum
- pelvic bone (os ilii - กระดูกส่วน ilium)
- ribs 11th & 12th

Muscles
- 1. poas major
- 2. poas minor
- 3. iliacus
- 4. quadratus lumborum
- 5. transversus abdominis


สังเกต
- กล้ามเนื้อ 1 และ 3 รวมกันเป็น ilio-psoas m.
--- insert ร่วมกันที่ lessor trochanter of femur
--- flex hip joint
- กล้ามเนื้อ 2 พบประมาณ 60%

----------

Diaphragm
- 1. central tendinous part = central tendon
--- เป็น boomerang shaped (^)
- 2. circumferential muscular part
--- sternal, costal, lumbar parts
--- เกาะ L-vert. ด้วย Lt. & Rt. musculotendinous crura

Notes
- Lt. & Rt. crura เชื่อมกันด้วย mediaN arcuate lig.
--- ข้าม midline; antr to abdl aorta
--- เกิดเป็น aortic opening; ระดับ T12
- ถัดออกมาทาง latl เป็น mediaL arcuate lig.
--- antr to upper part of psoas major
- ถัดมา latl สุด; เป็น latl arcuate lig.
--- antr to quadratus lumborum

รู !!!
review structure passing throught them, in region 4
- 1. aortic opening: T12
- 2. esophageal opening: T10
- 3. caval opening (IVC): T8

รูพิเศษ; เป็นเหตุของไส้เลื่อน - พบในเด็กแรกเกิด
- 1. for. of Morgagni (มอร์กัญญี; gn เป็นเสียงนาสิก/nasal voice)
- 2. for. of Bochdalek (บ็อคดาเล็ค)

Blood supply
- musculophrenic & pericardiacophrenic a. <-- intl thoracic a.
- supr phrenic a. <-- desc. thoracic aorta
- infr phrenic a. <-- abdl aorta

Nerves
- phrenic n. (C3 - 5) เลี้ยง central tendon
- intercostal n. เลี้ยงกล้ามเนื้อรอบๆ

----------

Nervous system in the postr abdl wall
- review ANS from Aj Boonsong's lecture, absolutely need

- Lumbar plexus: ค่อยๆ หัดวาดรูป จำไว้เรียนต่อเนื่องกับ sacral plexus
--- ilio-hypogastric n. (t12 - L1)
--- ilio-inguinal n. (L1)
--- genito-femeral n. (L1 - 2) ทะลุ psoas m.
--- latl femoral cut. n. (L2 - 3)
--- femoral n. (L2 - 4; postr division) latl to psoas m.
--- obtulator n. (L2 - 4; antr division) medl to psoas m.

Note
- n. ทุกเส้น สัมพันธ์กับ psoas m. ดังนี้
--- latl : iliohypogastric, ilio-inguinal, latl femoral cut, femoral n.
--- medl : obtulator n.
--- antr/ทะลุ : genito-femoral n.
- ใน region 6 จะได้เรียน sacral plexus รวมกันเป็น lumbrosacral plexus

==========

ท้ายเรื่อง

น้องๆ หลายคนคงสังเกตว่า Laboratory Direction ของศิริราช (โดย Prof. Edgar D. Congdon) นั้น เมื่อต้องศึกษารายละเอียดของโครงสร้างใดที่สำคัญ ผู้เขียนจะแนะนำให้นักเรียน appreciate หรือ satisfy โครงสร้างนั้นๆ เสียก่อน แล้วจึงข้ามไปทำในขั้นตอนถัดไป

เช่น "...by now, you appreciate that all the abdominal contents are either enveloped in peritoneum or cover with it." (Abdomen, p.19) เป็นต้น

การเรียนมหกายวิภาคศาสตร์เหน็ดเหนื่อยกว่าการเรียนวิชาอื่นๆ ในชั้นปรีคลินิก เพราะต้องทุ่มเทแรงกายแรงใจมหาศาลกว่าจะผ่านพ้นมันไปได้ ลำพังแค่การสอบก็อ่อนล้ามากพออยู่แล้ว คงไม่ต้องคาดหวังให้ความรู้ทั้งหมดอยู่ติดตัวเราไปจนเรียนจบด้วยซ้ำ

Prof. E. D. Congdon ท่านคงทราบความรู้สึกของนักเรียนแพทย์ดี ท่านจึงไม่ต้องการให้นักเรียนแพทย์เรียนมหกายวิภาคศาสตร์เพียงแค่ study เท่านั้น แต่ให้ appreciate และ satisfy ในสิ่งที่เรียนนั้นด้วย นั่นคือ ไม่ใช่เพียงแค่ "จดจำด้วยสมอง" แต่ต้อง "เรียนรู้ด้วยหัวใจ" ไปพร้อมกัน

อ่าน lab. dir. กันบ้างก็ดีนะครับ

รัตนาดิศร
http://raynartz.blogspot.com
http://si-anatomy.blogspot.com

==========

ณ วังหลัง

ยามเย็นอันแสนคับคั่งและครื้นเครง

6th Dissection of the Abdomen (6 Dec 2011)

นำเรื่อง

ผมเพิ่งสอบเสร็จเมื่อวานนี้ครับ, นั่นเป็นสาเหตุที่ผมทิ้งร้างจากบล็อกไปเกือบสัปดาห์ ทั้งที่ควรจะต้องจบ dissection of the Abdomen ตั้งแต่วันพุธที่แล้ว ผมขอแบ่งเวลาส่วนนั้นมาเพิ่มเติมให้ตัวเองได้อ่านหนังสือบ้าง นอกเหนือจากที่ใช้เวลาหมดไปกับงานสอน/เตรียมสอน อยู่เวร และพักผ่อนอย่างที่ทำอยู่เป็นประจำ

การเรียนกับการสอบเป็นของคู่กัน ถ้าเรียนอย่างเดียวก็ไม่มีเครื่องกระตุ้นการเรียนรู้ของเรา และไม่มีเครื่องประกันว่าเรามีความรู้เพียงพอแล้วหรือยัง แต่จะสอบอย่างเดียวก็ไม่ได้เหมือนกัน เพราะถ้าไม่เรียนก็ไม่รู้จะเอาอะไรเข้าไปในห้องสอบ การสอบนั้นก็เปล่าประโยชน์ ทั้งสองอย่างจึงต้องควบคู่กัน จะละทิ้งอย่างใดอย่างหนึ่งไปไม่ได้เลย

ในชีวิตของพวกเราเต็มไปด้วยการเรียนรู้และแบบทดสอบมากมายที่อยู่ควบคู่กันไป แม้เราจะคิดว่าการเรียนรู้หลายอย่างไม่จำเป็นต้องสอบ ก็แค่เรา "อยากรู้" เฉยๆ แต่หากเรามองดูดีๆ แล้ว เราจะพบว่า "ความอยากรู้" ก็เป็นแบบทดสอบอย่างหนึ่งเหมือนกัน ความอยากรู้จะคอยตั้งคำถามในสิ่งที่เรายังไม่รู้ และเราก็ต้องค้นคว้าหาความรู้เพิ่มเติมเพื่อตอบคำถามนั้น จึงแทบไม่ต่างกับการตอบคำถามในข้อสอบเลย

ถ้าหากจะมีส่วนต่างกันบ้าง ก็ตรงที่การสอบแบบทางการมักมีคำถามจำกัด หยุดอยู่แค่จุดประสงค์การเรียนรู้ เพื่อให้วัดความรู้ได้เป็นมาตรฐานเดียวกันทั้งชั้นเรียน แต่ "ความอยากรู้" นั้นไม่เคยจำกัด เราสามารถต่อยอดความรู้ของเราไปได้เรื่อยๆ เท่าที่เราต้องการ

จะเรียนเพื่อตอบ "ข้อสอบ" หรือเรียนเพื่อตอบ "ความอยากรู้"  - เราเลือกได้ครับ

==========

เข้าเรื่อง

6th Dissection of the Abdomen

Review

- Liver

- Spleen

- Pancreas

"อาจารย์ไม่พูดซ้ำ เพราะในหนังสือมีแล้ว เคยสอนแล้ว, ใช่ไหมลูก?"

- ยาดาฤดี, 2554

==========

Kidney

- pair bean-shaped, retroperitoneal organs

--- upper pole สอบเข้าหากัน medially

--- renal hilum ชี้เข้า medially; เป็นทางผ่านของ renal vv., n. & ureter

- T12 - L3; ขวาต่ำกว่าซ้าย เพราะอยู่ใต้ตับ

- costrovertebral angle = 12th rib ตัดกับ L-vertebra

--- ตรงกับ renal hilum

--- ผู้ป่วยกรวยไตอักเสบ (pyelonephritis) เคาะตรงนี้จะปวด

Antr Relation : ข้างขวา/ข้างซ้ายไม่เหมือนกัน

- Rt kidney

--- Rt. suprarenal gl

--- liver; มี peritoneum คลุมกั้นแยก

--- descending part of the duodenum

--- right colic flexure 

--- intraperitoneal small intestine

- Lt. Kidney

--- Lt. suprarenal gl

--- intraperitoneal stomach & spleen

--- retroperitoneal pancreas 

--- left colic flexure & proximal desc. colon

--- intraperitoneal jejunum.

Post Relation : ข้างขวา/ข้างซ้าย คล้ายคลึงกัน

--- diaphragm

--- psoas major, quadratus lumborum, & trans. abdominis muscles.  

--- Rt. supr pole สัมพันธ์กับ 12th rib,  Lt. supr pole สัมพันธ์กับ 11th - 12th ribs

--- pleural sacs - costodiaphragmatic recesses

--- subcostal vv. & n., iliohypogastric & ilio-inguinal nerves.  

----------

Renal fascia

- ต่อเนื่องจาก transversalis fascia แยกเป็น antr & postr layers

--- คลุมทั้ง kidney & suprarenal gl.; กั้นแยกด้วย CNT septum บางๆ

- fused กัน 2 ตำแหน่ง

--- 1. เหนือ suprarenal gl. --> diaphragmatic/phrenic fascia

--- 2. ด้าน latl --> transversalis fascia

- medl

--- antr : คลุม renal vv., abdl aorta & ICV --> เชื่อมกับฝั่งตรงข้าม

--- postr --> เชื่อมกับ psoas fascia

- infr

--- antr --> retroperitoneal tissue

--- postr --> illiacus fascia

--- คลุม ureter

สังเกต

- ทางเปิดด้านล่าง อาจเป็นช่องทางแพร่กระจาย infection & pus/abscess ได้

- perinephric fat อยู่ใน renal fascia

- paranephric fat อยู่นอก renal fascia

----------

Kidney in section

แบ่งเป็น 2 ส่วน

- 1. cortex : ขอบนอก + renal column

- 2. medulla : renal pyramid ยอด (papilla) ชี้เข้าหา hilum

Renal pyramids --> Renal papilla --> Minor calyx --> Major calyx --> Renal pelvis --> Ureter

---------

Blood supply

Renal a. <-- abdl aorta

- antr division --> 4 segmental a. : apical, upper, middle, lower

- postr division --> postr segmental a.

Renal v. --> IVC

Lymph : aortic LN

Nerve : coeliac & renal plexus

==========

Ureter

- pair tubular retroperitoneal organ

- เริ่ม : uretero-pelvic junction; สิ้นสุด : vesico-pelvic junction

- ลอดใต้ gonadal vv.

--- "น้ำ" ลอดใต้ "สะพาน"

- ทอดข้าม genito-femoral n.

Constricted points: 3 ตำแหน่ง

- 1. uretero-pelvic junction

- 2. ตำแหน่งที่ทอดผ่าน pelvic brim

- 3. vesico-ureteric junction

Blood supply : 3 ระดับ

- upper : ureteric br. of renal a.

- middle : ureteric br. of gonadal a.

- lower : (M) supr & infr vesicular a.; (F) uterine a.

Nerve : renal, testicular/ovarian, infr hypogastric plexuses

Lymph : 3 ระดับ

- upper : lymph vv. ตาม renal v.

- middle : lumbar node

- lower : pelvic LN

==========

Suprarenal (Adrenal) gl.

- อยู่ภายใน renal fascia; แปะ supr pole of each kidney

- Rt. - pyramid; Lt - semilunar shape

- ระหว่าง gl. ทั้งสองข้าง มี coeliac plexus & gg.

Blood supply : highly vascular; เป็น endocrine gl.

- supr suprarenal a. <-- infr phrenic a.

- middle suprarenal a. <-- abdl aorta

- infr suprarenal a. <-- renal a.

Vein - 1 เส้นต่อข้าง

- Rt. suprarenal v. -->IVC

- Lt. suprarenal v. --> Lt. renal v.

สังเกต

- แขนง a. เรียงจากบนลงล่าง ตามโครงสร้างที่มาสัมพันธ์

--- review relation of suprarenal gl. --> Grant's Atlas of Anatomy

- Lt. renal v. ยาวกว่า Rt. renal v.; ทอดข้าม abdl aorta

--- v. จาก Lt. abdl organ มักเทเข้า Lt. renal v. เช่น Lt. testicular v., etc. 

คำถาม : suprarenal gl. กับ adrenal gl. ต่างกันยังไงคะ ? (น้องๆ ปี 2, 2554)

คำตอบ : เขียนต่างกันครับ (อดิศร, 2554)

==========

ท้ายเรื่อง

หลังผ่านคืนจันทรคราส ลมหนาวก็พัดมารุนแรงจนรู้สึกได้

ลมหนาวมักมาพร้อมความเหงา เหตุที่เรารู้สึกเหงาเพราะใจของเราขาดความอบอุ่น ขาดไอรักจากใครสักคนคอยเคียงข้างกัน เมื่อความหนาวกายมาปะทะเข้ากับความหนาวใจ ก็ยิ่งตอกย้ำให้ความเหงาในใจนั้นรุนแรงมากขึ้นกว่าเดิม

วิธีคลายเหงาก็ง่ายๆ ครับ หาใครมาช่วยห่มใจสักคน - อย่าเพิ่งเข้าใจผิดนะครับ ผมไม่ได้ชักชวนให้ใครจับคู่กัน ผมเพียงแต่คิดว่าในเมื่อใจมันเหงาเพราะความหนาว ก็ควรห่มใจให้หายหนาว เหมือนอย่างที่เราสวมเสื้อผ้าหรือห่มผ้านวมหนาๆ เพื่อคลายหนาวนั่นแหละครับ

การห่มใจอาจต้องการ "ใครสักคน" มาช่วยห่ม แต่ "ใครสักคน" ที่ผมพูดถึงนั้นไม่จำเป็นต้องเป็น "ใครคนอื่น" สักหน่อย คนอื่นๆ หรือแม้แต่คนรักของเราอาจช่วยห่มใจเราได้ก็จริง แต่ใจจะหายหนาวหรือไม่นั้นอยู่ที่เรารู้จักห่มใจของเราเองต่างหาก ต่อให้มีคนคอยดูแลเอาใจใส่เรามากเพียงไร แต่ถ้าเราไม่เคยคิดจะดูแลเอาใจใส่ใจของเราเอง ไม่เคยคิดจะห่มใจของเราเองแล้ว ใจจะหายหนาวได้อย่างไร

อากาศหนาวอย่างนี้ รักษาสุขภาพกันด้วยนะครับ, ด้วยความปรารถนาดี

รัตนาดิศร

http://raynartz.blogspot.com

http://si-anatomy.blogspot.com

==========

ในขณะที่เรากำลังจมอยู่ในกองทุกข์ของตน

เราคงเผลอลืมไปว่า ทุกชีวิตต่างก็ดิ้นรนอยู่ด้วยกันทั้งนั้น

บางครั้งเหนื่อยหนักกว่าเราด้วยซ้ำไป

5th Dissection of the Abdomen (1 Dec 2011)

นำเรื่อง

ในสังคมแห่งข้อมูลข่าวสาร เรื่องราวต่างๆ จะถูกทำให้กลายเป็นสาธารณะ (publicize) จนไม่เหลือความเป็นส่วนตัว หากมีใครต้องการเก็บเรื่องบางเรื่องไว้เป็นความลับเฉพาะตน บุคคลผู้นั้นจะถูกวิพากษ์วิจารณ์จากสังคมว่ามีวาระซ่อนเร้น ไม่จริงใจ จึงไม่กล้าเปิดเผยตัวตนต่อสังคม

ผมไม่แน่ใจว่าความเปลี่ยนแปลงนี้เกิดขึ้นได้อย่างไร มันอาจจะเป็นผลพวงของสังคมออนไลน์ซึ่งย่อโลกเข้าไว้ในหน้าจอคอมพิวเตอร์ หรืออาจจะเป็นธรรมชาติของยุคเฟซบุ๊คที่ทุกอย่างกลายเป็นสาธารณะโดยตัวของมันเอง ข้อมูลข่าวสารจำนวนมากจึงแพร่กระจายไปอย่างกว้างขวางรวดเร็ว เปิดโอกาสให้ทุกคนเข้าถึงและวิพากษ์วิจารณ์ตามความลุ่มหลงในใจของตนเอง

ปัญหาอยู่ว่า แทนที่สังคมจะนำเอาข้อมูลที่หลากหลายมาพิจารณาเพื่อเฟ้นหาความจริง เลือกสรรข้อมูลที่ถูกต้องเหมาะสมร่วมกัน คนส่วนหนึ่งกลับเจาะจงหยิบฉวยเฉพาะข้อมูลที่ตรงกับความเชื่อของตนเองแล้วขยายประเด็น (normalize) จนลุกลามใหญ่โต กลายเป็นข้อขัดแย้งของผู้ที่มีความเห็นต่างกัน โดยไม่ยอมเปิดใจรับฟังเหตุผลของกันและกันอย่างเป็นกลาง

ข้อสรุปของความขัดแย้งในโลกสาธารณะจึงไม่ได้อยู่ที่ว่าความเห็นของใครถูกต้องตามทำนองคลองธรรม แต่อยู่ที่ว่าความเห็นของฝ่ายใดเป็นที่ยอมรับของคนส่วนใหญ่มากกว่ากันต่างหาก

สังคมเช่นนี้น่าอยู่อย่างนั้นหรือ ?

==========

เข้าเรื่อง

5th Dissection of the Abdomen (1 Dec 2011)

Small intestine
- เริ่ม : pyloric oirifice; สิ้นสุด : ileo-caecal fold
- 3 parts : duodenum, jejunum & ileum


Duodenum
C-shaped, 4 parts
- 1. supr : 2"; mobile part
--- pyloric orifice --> neck of gallbladder; ด้านขวาของ L1
--- ผ่านหน้า bile duct, gastroduodenal a., portal v., IVC
--- มี hepatoduodenal lig. เกาะ; เป็นขอบล่างของ epiploic for.
--- duodenal ulcer มักเกิดที่ส่วนนี้

- 2. desc. : 3"
--- neck of gall bladder --> ขอบล่างของ L3; ถัดจาก midline เล็กน้อย
--- ด้านหน้ามี trans. colon; ด้านหลังมี Rt. kidney & Rt. suprarenal gl.
--- ทาง medl มี head of pancreas
--- ประมาณกึ่งกลาง มี greater duodenal papilla เป็นรูเปิดของ CBD

- 3. infr : 4"
--- ขอบล่างของ L3; ทอดข้าม IVC, abdl aorta, L3-vert.
--- ด้านหน้ามี SMA, SMV ทอดข้าม

- 4. asc. : 1"
--- L3 --> L2; ขอบซ้ายของ abdl aorta
--- สิ้นสุดที่ duodeno-jejunal flexure
----- ล้อมรอบด้วย peritoneal fold containing mus. fiber
------- เรียกว่า suspensory lig. of duodenum หรือ lig. of Treitz

Arterial supply
- 1. arch of supr & infr pancreatico-duodenal a.
- 2. supraduodenal a.
- 3. retroduodenal a.
- 4. pancreatic br. of splenic a.

Nerves
- coeliac plexus

----------

Jejunum
- เริ่มต้น duodeno-jejunal flexure
- proximal 3/5; ส่วนใหญ่อยู่ LUQ
- diameter & ผนัง > ileum
- numerous prominent folds (plica circulares)
- longer vasa recta, less mesenteric fat, less arterial arcades


Ileum
- distal 2/5; ส่วนใหญ่อยู่ใน RLQ
- diameter & ผนัง < jejunum
- less plica circulares
- shorter vasa recta, more mesenteric fat, more arterial arcades
- สิ้นสุด ileo-caecal fold (sphincter)
--- ป้องกัน reflux from caecum to ileum
--- ส่งผ่าน contents จาก ileum --> caecum

Root of mesentery
- ยาวประมาณ 6 นิ้ว (15 cm.)
- duodeno-jejunal flexure --> Rt. iliac fossa

Arterial supply
- jejunal br & ileal br of SMA

Nerves
- supr mesenteric plexus
- coeliac plexus

==========

Large intestine
ลักษณะเฉพาะ
- 1. taeniae coli 3 bands
- 2. haustration (sacculation)
- 3. appendices epiploicae
- 4. interior : less circular fold, no villi

ส่วนประกอบ
- 1. caecum
- 2. appendix
- 3. asc. colon
- 4. trans. colon
- 5. desc. colon
- 6. sigmoid colon
- 7. rectum & anal canal

----------

Caecum
- ต่อจาก ileo-caecal อยู่ใน Rt. iliac fossa --> asc. colon
- mobile, intraperitoneal structure
- large diameter;
--- ถ้าอุดตันที่ตำแหน่ง distal กว่านี้, pressure ใน caecum จะสูงมาก
--- เป็นไปตาม La Place's law

Appendix
- blind-ended tubular structure ~ 2 - 15 cm. ห้อยย้อยจาก caecum
- root of appendix เป็นตำแหน่งรวม taenia coli ทั้ง 3 bands
- คลุมด้วย meso-appendix; ที่ free edge มี appendicular a.
- Surface landmark = McBurney's point
--- ต้องรู้ เวลาผ่าตัด appendectomy

Ascending colon
- caecum --> hepatic flexure
- peritoneum คลุมด้านข้าง; ด้านหลังเป็น bare area

Transverse colon
- hepatic flexure --> splenic flexure
--- phrenico-colic lig ยึด splenic flexure ไว้กับ diaphragm
- trans. mesocolon ยึดติด postr abdl wall
--- mobile, intraperitoneal structure

Descending colon
- splenic flexure --> sigmoid colon
- peritoneum คลุมด้านข้าง; ด้านหลังเป็น bare area

Sigmoid colon
- ต่อจาก desc. colon ที่ lesser pelvis;
- สิ้นสุด ventral ต่อ S3 midline --> rectum
- sigmoid mesocolon เป็น v-shaped หัวกลับ
--- mobile, intraperitoneal structure

Rectum & Anal canal
- rectosigmoid junction ~ S3
--- จุดสิ้นสุดของ sigmoid mesocolon
- rectum เป็น retroperitoneal structure
- anal canal ต่อเนื่องจาก rectum มาทาง infr

สังเกต
- intraperitoneal part of large intestine
--- 1. caecum
--- 2. appendix --> meso-appendix
--- 3. trans. colon --> trans. mesocolon
--- 4. sigmoid colon --> sigmoid mesocolon
- retroperitoneal part of large intestine
--- 1. asc. colon
--- 2. desc. colon
--- 3. rectum & anal canal

Arterial supply of large intestine
- review SMA & IMA ใน 4th Dissection of the Abdomen

Nerves of large intestine
- supr & infr mesenteric plexus

==========

Spleen : a brief concept
- อยู่หลัง Lt. midaxillary line; ประมาณ rib 9th - 11th
- free movable; intraperitoneal organ

- boundaries
--- supr border : มี slpenic notches เยื้องมาทาง antr ***
--- infr border
--- antr & postr ends

- surfaces
--- 1. diaphragmatic surface
--- 2. visceral surface
----- gastric : stomach
----- renal : Lt. kidney
----- colic : splenic flexure of colon

- ligaments : ตรง hilum มี splenic vv. ผ่าน
--- 1. gastro-lienal lig. : short gastric a., Lt. gastro-epiploic a.
--- 2. lieno-renal lig. : splenic vv., tail of pancreas

- arterial supply : splenic a.
- nerves : splenic plexus

==========

Pancreas
- J-shaped, retroperitoneal organ
- parts
--- 1. head = head, neck, uncinate process
----- ล้อมด้วย duodenum ซึ่งอยู่ทางด้านขวา
----- uncinate process คล้องหลัง SMA, SMV (uncus = hook)
--- 2. body
--- 3. tail

Pancreatic duct
- 1. main duct : เริ่มจาก tail ไปตาม body & head
--- รวมกับ CBD เปิดเข้า papilla ที่ 2nd part of duodenum
- 2. accessory duct : อยู่ใน head สูงกว่า main duct
--- เปิดเข้า 2nd part of duodenum เหนือกว่า main duct ประมาณ 2 - 3 cm

Arterial supply
- 1. splenic a.
- 2. retroduodenal a., supraduodenal a.
- 3. supr & infr pancreatico-duodenal a.

Nerves : coeliac plexus

========== 

in the Clinic

1. duodenal ulcer, peptic ulcer disease

2. Bowel (intestinal) obstruction
--- abdl pain
--- nausea & vomitting
--- abdl distension
--- constipation & obstipation

3. Meckel's diverticulum
--- remnant of the proximal part of the yolk stalk (vitelline duct)
--- lies on the antimesenteric border of the ileum

4. Appendicitis & Appendectomy

5. Diverticular disease
--- diverticum = ถุงเนื้อเยื่อขนาดเล็กในผนังพระอันตะ

6. Rectal examination (Per Rectum - PR)

7. Ostomies
--- Gastrostomy
--- Jejunostomy
--- Ileostomy
--- Colostomy
--- Ileal conduit

8. splenomegaly = ม้ามโต

- thalassemia major, hemoglobinopathies

- TB, lymphoma, leukemia

- infection หลายอย่าง

- liver cirrhosis, hepatic v. obstruction, portal hypertension

9. pancreatitis = ตับอ่อนอักเสบ

==========

ท้ายเรื่อง

เข้าสู่เดือนสุดท้ายของปีนี้แล้ว ขอให้น้องๆ ทุกคนใช้เวลาที่มีอยู่ให้คุ้มค่าครับ เรื่องใดที่เคยตั้งใจไว้เมื่อตอนต้นปีว่าจะทำในปีนี้แล้วยังไม่ได้ทำ หรือกำลังทำอยู่แต่ยังไม่ประสบความสำเร็จก็ขอให้เร่งมือให้เสร็จสิ้นโดยเร็ว ก่อนที่ปีหน้าฟ้าใหม่จะมาเยือน

เพื่อที่เราจะได้เริ่มต้นปีใหม่อย่างสบายใจ ไม่มีภาระใดคั่งค้างให้เป็นกังวล

รัตนาดิศร
http://raynartz.blogspot.com
http://si-anatomy.blogspot.com

==========

ความงดงามของห้องเรียนจะเกิดขึ้นได้ 

ก็ด้วยความตั้งใจของผู้เรียนนั้นเอง

4th Dissection of the Abdomen (30 Nov 2011)

นำเรื่อง

"...Every great wizard in history has started out as nothing more than what we are now - Students. If they can do it, why not us ?..."

- Harry potter, in: Harry Potter and the Order of the Phoenix, film 2007

----------

เข้าเรื่อง

4th Dissection of the Abdomen (30 Nov 2011)

Stomach; a breif concept
Review Aj Yadaridee's lecture, as obligated !!

J-shaped, 4 parts
- 1. cardia
- 2. fundus
- 3. body
- 4. pylorus : antrum, canal, sphincter

Borders
- 1. lesser curvature ต่อเนื่องกับ angular notch
- 2. greater curvature ต่อเนื่องกับ cardiac notch

Orifices
- 1. cardiac : gastro-esophageal junction มี LES
- 2. pyloric : gastr-duodenal junction มี pyloric sphincter

Stomach bed (relate to postr surface)
- trans. mesocolon & trans. colon
- gastric surface of spleen & splenic vv.
- antr surface of body & tail of pancreas
- Lt. kigney & Lt. suprarenal gl.
- diaphragm & peritoneum of pstr abdl wall

Arterial supply
- 1. Lt. gastric a. <-- coeliac trunk
- 2. Rt. gastric a. <-- hepatic a. proper
- 3. Lt. gastro-epiploic a. <-- splenic a.
- 4. Rt. gastro-epiploic a. <-- gastro-duodenal a.
- 5. short gastric a. <-- splenic a.
- (+/-) postr gastric a. <-- splenic a. (not always present)

สังเกต
- a. 1 & 2 lie in lesser omentum อยู่ชิด lesser curvature
- a. 3 & 4 lie in greater omentum ห่างจาก greater curvature เล็กน้อย
- a. 5. supply fundus มีหลายเส้น

Nerves
- parasymp. from vagus n. : กระเพาะหดตัว, sphincter คลายตัว
--- antr gastric n.
--- postr gastric n.
- symp. form coeliac gg. <-- thoracic splanchnic n.

----------

Coeliac trunk
ประมาณ upper part of L1 vertebra
brances
- 1. Lt. gastric a.
- 2. splenic a.
- 3. common hepatic a.


Lt. gastric a.
- ย้อนขึ้นไปที่ GE junctn. ให้ esophageal br. เลี้ยง abdl esophagus
- ทอดลงมาใน lesser omentum ตามแนว lesser curv.
- anatomoses with Rt. gastric a.


Splenic a.
- แขนงใหญ่ที่สุด; คดเคี้ยว ทอดตัวตาม supr border of pancreas
- เข้าใน spleno-renal lig. แขนงปลายเข้า hilus
- branches
--- 1. splenic brs. เข้า hilus
--- 2. pancreatic brs. แตกแขนงมาตามทาง
--- 3. short gastric a. เลี้ยง fundus of stomach
--- 4. Lt. gastro-epiploic a. --> gastric brs & omental (epiploic) brs.


Common hepatic a.
- วางตัวตาม upper border of supr (1st) part of duodenum
- เข้าใน lesser omentum
- branches
--- 1. gastro-duodenal a. ทอดลงล่าง; 4 brs
----- 1.1 supraduodenal a.
----- 1.2 postr supr pancreatico-duodenal a.; anatomoses with postr infr P-D a.
----- 1.3 antr supr pancreatico-duodenal a.; anatomoses with antr infr P-D a.
----- 1.4 Rt. gastro-epiploic a.; anatomoses with Lt. gastro-epiploic a.
--- 2. hepatic a. proper
----- 1.1 Rt. gastric a.; anatomoses with Lt. gastric a.
----- 1.2 Rt. hepatic a.
----- 1.3 Lt. hepatic a.
----- 1.4 Cystic a. อาจจะแตกแขนงจาก hepatic. a. proper หรือ Rt. hepatic. a.

หมายเหตุ
- P-D = pancreatico-duodenal a. ไม่ใช่อักษรย่อสากล ห้ามใช้ตอบสอบ !!!

----------

Supr Mesenteric a. (SMA)
ล่างต่อ coeliac ประมาณ 1 cm.; lower part of L1 vert.
branches
- 1. infr pancreatico-duodenal a.
- 2. jejunal a.
- 3. ileal a.
- 4. middle colic a.
- 5. Rt. colic a.
- 6. ileo-colic a.

สังเกต
- a. 2 & 3 แตกแขนงทางด้านซ้าย
- a. 4 - 6 แตกแขนงทางด้านขวา


Infr pancreatico-duodenal a.
- แตกแขนงเป็น antr & postr brs ทอดตัวไปตาม head of pancreas; corresponding sides
- anatomose with antr & postr supr P-D a., respectively
- supply head & uncinate process of pancreas


Jejunal & ileal a.
- แตกแขนงทางซ้าย; numerous branches
- form anastomosing arcades to supply the small intestine
- The number of arterial arcades increases distally along the gut
- ทบทวนความแตกต่างของ arterial supply ที่ jejunum & ileum


Middle colic a.
- เข้าใน trans. mesocolon; supply trans. colon
--- Rt. br. anatomoses with Rt. colic a.
--- Lt. br. anatomoses with Lt. colic a. (<-- IMA)


Rt. colic a.
- เข้าใน retroperitoneum; supply the ascending colon
--- asc. br. anatomoses with middle colic a.
--- desc. br. anatomoses with ileo-colic a.


Ileo-colic a.
- ลงไปทาง Rt. iliac fossa
--- supr (asc) br. anatomoses with middle colic a.; supply asc. colon
--- infr br. ทอดตัวมาทาง ileo-caecal junctn; 4 แขนง
----- ileal br.
----- antr & postr caecal brs
----- appendicular br. ผ่านมาตาม free edge of meso-appendix

----------

Infr Mesentery a. (IMA)
ประมาณ L3 vert.
branches
- 1. Lt. colic a.
- 2. sigmolid a.
- 3. supr rectal a.


Lt. colic a.
- branches
--- asc. br. ผ่านเข้า mesocolon; anatomoses with middle colic a.
----- supply distal part of trans. colon & upper part of desc. colon
--- desc. br. anatomoses with sigmoid a.; supply lower part of desc. colon


Sigmoid a.; 2 - 4 branches
- descend to the left, in the sigmoid mesocolon
- supply the lowest part of the desc. colon and the sigmoid colon
- supr-ly anatomoses with Lt. colic a.
- infr-ly anatomoses with supr rectal a.


Supr rectal a.
- ลงไปใน pelvic cavity, in the sigmoid mesocolon
- anastomos with sigmoid a., middle rectal a. infr rectal a.

----------

in the Clinic
- hiatal hernia
- peptic ulcer disease
- pyloric stenosis
- Esophago-Gastro-Duodenoscopy (EGD)
--- ส่องกล้องผ่าน esophagus, stomach & duodenum
- mesenteric artery ischemia
--- abdominal angina

----------


ท้ายเรื่อง

วันนี้ผมอยู่เวร ER จึงต้องเลิกแล็บตรงเวลา แต่ก็พยายามทบทวนเนื้อหาให้เท่าที่เวลาจะอำนวย โชคดีอยู่บ้างที่เนื้อหาในวันนี้ไม่มากจนเกินไป และน้องๆ ก็เร่งมือกันจนทำแล็บเสร็จก่อนหมดเวลาตั้งนาน

หลังจากนี้ไปอีกหลายสัปดาห์ วันพุธที่เราเคยว่างกันคงไม่มีอีกแล้ว เวลาพักผ่อนของน้องๆ ก็คงลดน้อยลงไปตามตารางเรียนที่ชดเชยอัดแน่นกันเข้ามา แม้แต่คาบทัศนศึกษาในวิชา SIID ของพวกเราก็ถูกลดทอนลงไปอย่างน่าเสียดาย ชวนให้รู้สึกราวกับว่าการเรียนหนักขึ้นอีกหลายเท่าตัว - ไม่เฉพาะแต่น้องเท่านั้นนะครับที่ต้องเหนื่อย อาจารย์ทุกท่านก็ทำงานหนักขึ้นเช่นกัน

ฉะนั้น ขอให้น้องๆ ตั้งสติให้ดีครับ ค่อยๆ ปรับตัวกับความเปลี่ยนแปลง จัดสรรเวลาให้คุ้มค่าทั้งการเรียนและการเล่น อย่าหนักไปในทางใดทางหนึ่งมากจนเกินไป หากมีปัญหาใดที่ผมพอจะช่วยเหลือได้บ้างก็ยินดีเสมอครับ

รัตนาดิศร
http://raynartz.blogspot.com
http://si-anatomy.blogspot.com

----------

 

สวัสดีโลกแห่งความจริง :)

3rd Dissection of the Abdomen (28 Nov 2011)

นำเรื่อง 

สวัสดีวันเปิดเรียนอีกครั้ง หลังจากหยุดเรียนไปร่วมเดือนเนื่องจากมหาอุทกภัย หลายคนอพยพหลบหนีน้ำท่วมไปตามครอบครัว หลายคนย้ายเข้ามาอยู่ที่หอพักในโรงพยาบาล หรือบางคนที่น้ำไม่ท่วมบ้านแต่ก็ขออพยพตามเพื่อนๆ บ้างเพื่อไม่ให้ตกเทรนด์ ก็เห็นอพยพกันไปไกลเหมือนกัน ทั้งเชียงใหม่ ภูเก็ต เกาะเสม็ด เกาะสมุย หรือบางคนไม่มีบ้านอยู่เมืองไทย ต้องบินไปไกลถึงเกาหลีเลยทีเดียว

หลังจากท่องเที่ยวกันมาตลอดช่วงปิดเรียน ถึงเวลากลับสู่โลกแห่งความจริงกันแล้วครับ, โลกที่เราจะต้องอยู่กับมันไปตราบเท่าที่เรายังมีลมหายใจ, แม้ว่ามันจะเหน็ดเหนื่อยในบางครั้ง เจ็บปวดบ้างในบางที แต่ท้ายที่สุดแล้วเราก็หนีไปไหนไม่พ้น เราจึงต้องพยายามทำตัวให้คุ้นเคยและอยู่กับมันให้ได้ โดยไม่ให้มันย้อนกลับมาทำร้ายเราในภายหลัง - เริ่มต้นกันที่ตารางเรียน นับตั้งแต่วันนี้เลยครับ 

ตารางเรียนฉบับหลังมหาอุทกภัยอาจจะชวนหดหู่ใจไปบ้าง แต่มันคือความจริงที่เลี่ยงไม่ได้ครับ ขอให้น้องๆ ทำใจแล้วเรียนรู้ที่จะอยู่กับมัน อย่าเพิ่งท้อถอย คิดเสียว่าเรายอมเรียนหนักในช่วงเวลาที่จำกัดนี้ก็เพื่อให้มีเวลาปิดเรียนฤดูร้อนอย่างที่พวกเราต้องการ น่าจะช่วยให้เราพอมีกำลังใจขึ้นมาบ้าง - ค่อยๆ เรียนรู้และช่วยเหลือกันไป อาจารย์ทุกท่านและพี่ๆ ทุกคนพร้อมเป็นกำลังใจให้น้องๆ เสมอครับ

อย่างไรก็ดี, กำลังใจที่มีให้นั้น ไม่ได้หมายความว่าข้อสอบจะง่ายลงแต่ประการใด... :)


----------


เข้าเรื่อง

3rd Dissection of the Abdomen

Liver
ยังไม่ได้ตัดตับออกมา ให้ศึกษาลักษณะและ relation ไปก่อน
review Aj Rosalin's lecture, please.

- liver มี 5 surfaces : supr, antr, Rt. latl, postr, infr
--- supr, antr, Rt. latl ต่อเนื่องถึงกัน แยกยาก
--- Rt. latl. บางทีเรียกว่า base
--- postr ส่วนใหญ่เป็น bare area (ไม่มี peritoneum คลุม)
--- infr แยกจาก surface อื่นด้วย sharp infr border 


การแบ่ง lobes of liver มี 2 วิธี; review lecture
- 1. แบ่งโดย fissure & fossa ที่ infr & postr surface ได้เป็น Rt. & Lt. lobes
- 2. แบ่งโดย distribution of hepatic duct, hepatic a. & portal v.
--- ได้เป็น 2 lobes, 4 segmets, 8 areas
--- นิยมใช้ในทาง clinic 


Porta hepatis ประตูเข้าสู่ตับ (porta = port) 
- transverse fissure ที่ infr surface of liver
- เป็นทางของ
--- 1. hepatic duct
--- 2. hepatic a.
--- 3. hepatic portal v.
--- 4. hepatic n. plexus
--- 5. lymph vv.


* เน้นที่โครงสร้าง 1. - 3.
ท่องกันไปเรื่อยเปื่อยว่า "artery ซ้าย, bile ขวา, หน้าว่าง, หลัง vein"

สังเกต
- porta hepatis มี hepatogastric lig. เกาะอยู่
--- lessor omentum = hepatogastric + hepatoduodenal lig.
- ตรงขอบของ epiploic foramen มี cystic duct (ไม่เข้า porta hepatis) 


Ligaments ที่เกี่ยวข้องกับ liver
อธิบายยากหน่อย ขอให้ดูภาพประกอบพร้อมกันไปด้วยครับ

1. falciform lig. เรียนไปบ้างแล้วจาก 2nd dissection
- ยึด liver ไว้กับ diaphragm, antr abdl wall & umbilicus
- lower free edge มี ligamentum teres hepatis
- supr : แยกเป็น 2 ทาง
--- ซ้าย --> antr layer of Lt. triangular lig.
--- ขวา --> supr layer of coronary lig. 

2. ligamentum teres hepatis
- oblterated (Lt.) umbilical v.
- วางอยู่ที่ lower free edge of lig. teres hepatis 

3. ligamentum venosum
- obliterated ductus venosus 

สังเกต
- lig. 2 และ 3 เชื่อมต่อกันตั้งแต่ระยะ embryo
--- ดูภาพ Grant 12ed, p. 147, fig. 2.46C
--- ductus venosus ส่งผ่านเลือดจาก umb. v. ไปยัง IVC
--- วางตัวอยู่ใน sagittal fissure ที่ infr surface; เรียกชื่อ fissure ตามชื่อ lig.
- ทั้ง 3 lig. แบ่งตับออกเป็น 2 lobes; small Lt. & big Rt. 

4. Lt. triangular lig. 
- ที่มุมซ้ายสุดของ Lt. lobe ยึดติดกับ diaphragm
- bloodless peritoneal fold 2 layers
--- antr layer <-- falciform lig.
--- postr layer <-- lessor omentum 

5. Rt. triangular lig.
- ที่มุมล่างสุดของ rt. lobe ยึดติดกับ diaphragm
- bloodless peritoneal fold 2 layers
--- supr layer  of coronary lig. <-- falciform lig.
--- infr layer of coronary lig. <-- hepatorenal lig. 

6. coronary lig.
- เป็นรูปสามเหลี่ยม; มี 3 layers
--- 1. supr/upper layer --> Rt. triangular lig.
--- 2. infr/lower layer (hepatorenal lig.) --> Rt. triangular lig.
--- 3. Lt. layer อยู่ซ้ายต่อ IVC
- ล้อมรอบ bare area ซึ่งอยู่ที่ postr surface of liver 

สังเกต
- triangular lig. เกิดจาก peritoneal 2 layers ประกบกัน
- coronary lig. เป็น single layer of peritoneum
--- เมื่อ coronary lig. ประกบกัน --> triangular lig.
--- ข้างซ้ายมีเฉพาะ triangular lig. เพราะ peritoneum ประกบกัน 


Hepatorenal pouch of Morison : surgically important
- ต่อเนื่องจาก hepatorenal lig. มาทาง infr
--- ล้อมด้วย liver, Rt. kidney, trans. colon & duodenum
- สำคัญ
--- 1. lessor sac เปิดเข้า
--- 2. gall bladder & duodenal rupture เทเข้า
--- 3. fluid จาก appendix เทเข้า
--- 4. ตำแหน่งสำคัญในการตรวจ fluid/เลือด ในช่องท้อง
----- FAST : เดี๋ยวจะบอกว่าคืออะไร 


Gallbladder
- ต้องบอกชื่อให้เต็มเสมอ ห้ามบอกแค่ bladder เฉยๆ
--- ในชั้น clinic ถ้าบอกว่า bladder เฉยๆ มักจะหมายถึง urinary bladder
- มี 3 parts
--- 1. fundus : แตะ antr abdl wall; ขอบนอกของ rectus abd ตัดกับ Rt. costal margin
----- ยังจำ Murphy's sign ได้หรือเปล่า ??
--- 2. body : สัมพันธ์กับ duodenum & trans. colon
--- 3. neck : อยู่ทางขวาต่อ epiploic for. & porta hepatis
- ดูภาพ Grant 12ed, p. 152, fig. 2.51B


---------- 


Peritoneal cavity แบ่งได้ 2 วิธี; review lecture อีกแล้ว
- 1. แบ่งโดยใช้ omentum ได้เป็น greater & lessor sac
--- greater sac = peritoneal cavity ทั่วๆ ไป
--- lessor sac = omental bursa
- 2. แบ่งโดยใช้ transverse mesocolon ได้เป็น supracolic & infracolic spaces 
--- supracolic แบ่งเป็น suprahepatic และ infrahepatic spaces
--- infracolic แบ่งเป็น 4 paracolic gutters 


Omental Bursa (lessor sac)
- Fig 22, Lab dir. ต้องวาดให้ได้ !!!
- cul-de-sac เป็นภาษาฝรั่งเศส อ่านว่า กึลฺ-เดอ-สัค = ทางตัน, ถุงตัน
--- แต่คนทั่วไปอ่านด้วยสำเนียงอังกฤษปนฝรั่งเศส ว่า คัลฺ-เดอ-แส็ค
--- เป็นสามัญญนามบ่งบอกลักษณะ จึงมี cul-de-sac อยู่หลายแห่งในร่างกาย
- ทางเข้า คือ epiploic for.
- มี 3 recesses คือ upper, lower & splenic recesses 


Epiploic foramen of Winslow (epiploic = เกี่ยวข้องกับ omentum)
= mouth of lessor sac; omental foramen
- boundaries
--- antr : free edge of lessor omentum; มี cystic duct เป็น guide
--- infr : 1st part of duodenum
--- supr : caudate process 
----- caudate = หาง; 
----- caudate lobe เป็น lobe ที่มีหาง (process) เชื่อมกับ Rt. lobe of liver
--- postr : IVC 


Gastrolienal & Lienorenal lig.
- พยุง spleen ไว้กับ stomach & Lt. kidney
--- มีจุดร่วม คือ pedicle of spleen; มี vv. ผ่าน
- เป็น antr & postr sufaces of splenic recess
- ดูภาพ Grant 12ed, p. 123, fig. 2.22A 


---------- 


Paracolic gutters (sulcus/sulci) อยู่ใน infracolic space
- 1. Rt. latl paracolic gutter
- 2. Rt. medl paracolic gutter
- 3. Lt. medl paracolic gutter
- 4. Lt. latl paracolic gutter 

สังเกต
- ดู fig. 14, Lab. dir.
- Rt. latl paracolic gutter รับ fulid จากหลายแห่ง
--- Rt. suprahepatic space, 
--- epiploic for. ผ่าน hepatorenal pouch
- gutter ที่ 1, 3 & 4 ถ่าย fulid ผ่านลง pelvic cavity ในท่านั่ง
- gutter ที่ 2 เป็นถุงตัน กั้นด้วย root of mesentery 


Peritoneal folds & fossae : 3 ตำแหน่งที่สำคัญ
- 1. duodenojejunal junction : 3 folds, 4 fossae
--- supr duodenal fold & fossa
--- paraduodenal fold & fossa
--- infr duodenal fold & fossa
--- retroduodenal fossa  

- 2. ileocaecal junction
--- supr ileocaecal fold & fossa มี antr caecal a.
--- infr ileocaecal fold & fossa
--- retrocaecal fossa อาจยื่นยาวเป็น retrocolic fossa 

- 3. Sigmoid colon มี recess of sigmoid mesocolon
--- เป็นตำแหน่งเกิด intraperitoneal hernia


----------


ทบทวน vascular planes of aorta ใน R4 ที่เพิ่งจะสอบไปนะ  

Arterial supply of GI tract
แบ่งเป็น 3 ส่วน ในระยะ embyo
- 1. foregut : coeliac trunk <-- สนใจส่วนนี้ก่อน
- 2. midgut : supr mesenteric a. (SMA)
- 3. hindgut : infr mesenteric a. (IMA) 


Coeliac trunk 3 brs.
- 1. Lt. gastric a.
- 2. splenic a.
- 3. common hepatic a. <-- เรียนวันนี้ 


Common hepatic a.
- ทอดตัวตามขอบบนของ 1st part of duodenum เข้าไปใน lessor omentum
- แตกเป็น 2 แขนง
--- 1. gastroduodenal a. ทอดลงล่าง
----- "มีหลายแขนง มักผูกข้อสอบถาม, ใช่ไหมลูก ?" (ยาดาฤดี, 2554)
----- อดใจไว้ใน 4th Dissection รับรองไม่ผิดหวัง
--- 2. hepatic a. proper มี 4 brs
----- Rt. gastric a.
----- Rt. & Lt. hepatic a.
----- Cystic a. อาจจะแตกแขนงจาก hepatic. a. proper หรือ Rt. hepatic. a.


---------- 


in the Clinic

1. FAST : focused abdominal sonography in trauma
- ใช้ U/S ตรวจ intra-abdominal fluid/hemorrhage ในกรณีเกิด trauma ที่ abdomen
- ตรวจ 4 ตำแหน่งหลัก (ปกติไม่ควรจะมี fluid อยู่ใน 4 ตำแหน่งนี้)
--- 1. hepatorenal pouch of Morison
--- 2. splenorenal pouch
--- 3. pouch of Douglas, pelvic cavity
--- 4. pericardial sac 

2. gallstones : นิ่วในถุงน้ำดี
3. subphrenic/ subdiaphragmatic/ suprahepatic abscess
4. spread of pathological fluid ใน abdominal cavity 


---------- 


ท้ายเรื่อง 

เมื่อคืนที่ผ่านมาผมไม่ได้นอน เพราะเวร ER ค่อนข้างวุ่นวายสักหน่อย บ่ายวันนี้จึงดูเบลอไป ทบทวนเนื้อหายืดยาวจนดูเหมือนว่าคนฟังจะตามไม่ทัน ข้อนี้ผมยอมรับผิดครับ

แล็บวันนี้ไม่ค่อยมีอะไรให้ทำมากนัก แต่เนื้อหาเกี่ยวโยงกันหลายเรื่อง ส่วนใหญ่เป็นเรื่องที่เคยเรียนกันมาตั้งแต่ก่อนน้ำท่วม ซึ่งก็เป็นธรรมดาที่เราจะหลงลืมกันไป ยิ่งหากต้องอพยพหนีน้ำกันวุ่นวายด้วยแล้ว คงไม่มีใครจะมีกะจิตกะใจมานั่งอ่านหนังสือเรียนกัน; แต่ไม่ต้องตกใจครับ เมื่อลืมก็อ่านทบทวนได้ หรือถ้าไม่เคยรู้มาก่อนก็ขอให้อาศัยจังหวะนี้ catch up ความรู้ให้ทันเพื่อนๆ เสียเลย, ดีไหมครับ ?

ผมเชื่อเสมอว่าการเรียนนั้น, ไม่ว่าจะเรียนวิชาอะไรก็ตาม, การเรียนรู้ร่วมกันคือสิ่งสำคัญ ที่จะช่วยให้เรามีความรู้และสร้างความสัมพันธ์ที่ดีกับเพื่อนๆ ไปพร้อมกัน จริงอยู่ว่าการเรียนแบบนั้นอาจไม่ช่วยให้เราโดดเด่น แต่เราจะไม่อยู่อย่างโดดเดี่ยวจนเกินไป ถ้าจะโดดเด่นแต่กลับต้องอยู่อย่างโดดเดี่ยว ก็คงไม่มีใครต้องการ - สู้เดินไปพร้อมๆ กันย่อมจะดีกว่า สนุกกว่ากันเยอะ 

ใครที่สนใจวิธีการเรียนของชาวยิวคงจะทราบดีว่า ชาวยิวนั้นต้องมี "buddy" ในการเรียน (Hevrutah Study*) ซึ่งจะคอยช่วยเหลือดูแล ทบทวนตำราและคัมภีร์ต่างๆ ร่วมกัน ตลอดจนคอยตักเตือน คอยให้กำลังใจเมื่อเห็นว่าเพื่อนเบื่อหน่ายหรือท้อถอยในการเรียน ผมว่าเราน่าจะเอาวิธีการนี้มาใช้บ้างนะครับ ขยายให้กลายเป็น "กลุ่มเพื่อน" หรือ "ทั้งรุ่น" ไปเลยจะเป็นประโยชน์มาก, ขอเพียงเพื่อนทั้งกลุ่มไม่ชวนกันลงเหว เท่านั้นก็เพียงพอแล้ว


รัตนาดิศร
http://raynartz.blogspot.com
http://si-anatomy.blogspot.com

* อ้างอิง : Eran Katz. Jerome Become a Genius, 2006

----------

ชีวิต 6 ปีแรกในรั้วโรงเรียนแพทย์ ก็แค่จุดเริ่มต้นเท่านั้นเอง

2nd Dissection of the Abdomen (20 Oct 2011)

นำเรื่อง

บันทึกครั้งแรกเมื่อ 20 ตุลาคม 2554

คืนวานนี้, 19 ตุลาคม, รุ่นน้องส่งข้อความบอกต่อกันมาว่า ชาวศิริราชจะร่วมกันบรรจุถุงทราย/ถุงปูนเพื่อเสริมรั้วป้องกันไม่ให้น้ำท่วมเข้ามาภายในโรงพยาบาล แม้ผมไม่สามารถมาร่วมช่วยเหลือได้เพราะติดเวรที่ ER รพ.ธนบุรี แต่ก็รู้สึกประทับใจอย่างยิ่งเมื่อได้ทราบว่า รั้วถุงปูนกั้นน้ำความยาวหลายร้อยเมตรสำเร็จได้ภายในเวลาเพียง 2 ชั่วโมง ด้วยกำลังของชาวศิริราช นับตั้งแต่อาจารย์ แพทย์ประจำบ้าน รวมถึงนักเรียนแพทย์นับร้อยคนที่มาช่วยกันในครั้งนี้

เหตุการณ์นี้ย่อมแสดงให้พวกเราได้ประจักษ์และยอมรับโดยดุษณีว่า ความรักของชาวศิริราชไม่ใช่เพียงแค่คำพูดที่สวยหรู ไม่ใช่เพียงแค่คำขู่ในห้องอบรม แต่มันคือสิ่งที่มีอยู่จริง รับรู้ได้จริง ไม่ใช่การเสแสร้งบังคับ แต่เป็นผลลัพธ์ที่เกิดจากความตั้งใจและจริงใจของพวกเราทุกคน

แม้ว่าเราไม่อาจคาดเดาอนาคตได้เลยว่า ต่อแต่นี้ไปจะเกิดภัยธรรมชาติใดต่อศิริราชบ้าง แต่สิ่งหนึ่งที่มั่นใจได้ในวันนี้ คือความรักความสามัคคีของพวกเราชาวศิริราชทุกคนที่พร้อมพลีให้กับบ้านอันเป็นที่รักยิ่งของเราได้เสมอ ภัยพิบัตินั้นแม้จะรุนแรงเพียงไรก็ทำร้ายได้แต่วัตถุและสิ่งก่อสร้างภายนอกกายเท่านั้น แต่จะไม่มีวันทำลายความผูกพันภายในใจของพวกเราได้เลย

ด้วยความรักความผูกพันที่แน่นแฟ้นเช่นนี้เองที่หลอมรวมจิตใจของพวกเราชาวศิริราชทุกคน ให้เรายังเป็นเรา ให้ศิริราชยังคงเป็นศิริราชตลอดมา และจะเป็นเช่นนี้ตลอดไป ไม่มีวันเสื่อมคลาย

----------

เข้าเรื่อง

2nd Dissection of the Abdomen

Surface landmark in Surgery
1. McBurney's point = จุด 1/3 นับจาก Rt. ASIS --> umbilicus
- ตำแหน่ง appendix (ไส้ติ่ง) เป็น landmark เวลาผ่าตัด
2. Murphy's sign = คลำที่ขอบนอก Rt. rectus abd. ตรงจุดที่ตัดกับ Rt. costal margin
- ตำแหน่ง fundus of gall bladder
- ถ้า gall bladder อักเสบ (cholecystitis) กดตำแหน่งนี้จะเจ็บมาก = Murphy's sign (+)

เพิ่มเติม : อ้างอิง C.H. McBurney, 1889
- McBurney's point คือ ตำแหน่งระหว่าง 1.5 - 2 นิ้ว จาก ASIS --> umbilicus
- ปัจจุบัน ตำราส่วนใหญ่ถือ definition ไม่ตรงกับที่ McBurney อธิบายไว้ในครั้งแรก

----------


Rectus sheath
- ทบทวน ขอบเขตและระดับ ในแล็บครั้งก่อน
- contents
--- 1. muscles : rectus abd. & pyramidalis m.
--- 2. arteries : supr & infr epigastric a.
--- 3. nerves : T7 - T12


Blood supply of anterolatl abd wall
- อธิบายโดยแบ่ง บน/ล่าง, supfl/deep, medl/latl
- supeficial
--- บน : musculophrenic a.
--- ล่าง : medl = supfl epigastric a., latl = supfl circumflex iliac a.
- deep
--- บน : medl = supr epigastric a., latl = 10th - 11th IC a. & subcostal a.
--- ล่าง : medl = deep epigastric a., latl = deep circumflex iliac a.


สังเกต
- 1. epigastric a. มี 3 เส้น คือ superficial, supr และ infr
- 2. โดยรวม a. of anterolatl abd wall มาจาก a. 3 เส้น
--- บน (supfl & deep) : แขนงของ intl thoracic a.
--- ล่าง (supfl) : แขนงของ femoral a.
--- ล่าง (deep) : แขนงของ extl iliac a.

----------

Abdomino-pelvic cavity
1. abdominal cavity proper*** สนใจส่วนนี้ก่อน
- พื้นผิว abdominal cavity ด้านในบุด้วย (pariatal) peritoneum
2. pelvic cavity


Abdominal cavity proper & Peritoneum
- review Aj Jirapa's Lecture & read lab direction (p.6-7), please...
- ข้อที่น่าสนใจ
--- 1. peritoneum เป็น completely enclosed sac ในเพศชาย
----- ในเพศหญิง มีรูปเปิดที่ fimbriae of uterine tubes
--- 2. การเจริญของ intraperitoneal organ เทียบเคียงกับการเจริญของปอดใน pleura
--- 3. peritoneum ที่คลุม gut เป็น mesothelium เรียกว่า serosa
--- 4. review definition of mesentery, omentum, peritoneal lig., peritoneal fold

----------

Postr (interior/intl) surface of antr abdominal wall
โครงสร้างที่ต้องรู้จักและ iden. ได้

1. falciform lig. (falciform = รูปร่างคล้ายเคียว)
- ยึด liver ไว้กับ diaphragm , antr abdominal wall & umbilicus
- lower free edge มี round lig. of liver = obliterated (lt.) umbilical v.
--- ภาษาละติน เรียกว่า ligamentum teres hepatis

2. mediaN umbilical fold (เส้นเดียว ตรงกลาง)
- remnant of urachus : จาก apex of urinary bladder --> umbilicus
- ถ้าไม่ obliterate ไป จะเกิด tract/ท่อ ติดต่อจาก bladder ไปเปิดที่สะดือ
--- ปัสสาวะออกทางสะดือ = สะดือแฉะ

3. mediaL umbilical fold
- lateral umbilical lig. = obliterated umbilical a.
- จาก umbilicus --> side wall of urinary bladder

4. lateral umbilical fold
- infr epigastric a แขนงของ extl iliac a. : ไม่ obliterate***
- สัมพันธ์กับ deep inguinal ring และ ductus deferens ซึ่งอยู่ latl กว่า
- เป็น landmark แบ่ง direct/indirect hernia
--- review previous dissection, please...

สังเกต : ภายใน fold มีโครงสร้างที่ถูกคลุมอยู่ด้วย parietal peritoneum
- ดูให้ดีว่าข้อสอบผูกถาม fold หรือ โครงสร้างที่ิอยู่ภายใน
- "ถ้าอาจารย์ผูกตรงนี้ กับผูกตรงนี้ เหมือนกันไหมลูก" (ยาดาฤดี, 2554)

----------

Organs disposition : Brief concept
- read lab direction p.8-9 ; So easy, isn't it ?
- ยังไม่ต้องรีบท่องจำ เด๊่ยวจะได้เรียน/ทำแล็บเพิ่มเติมในครั้งต่อไป


Stomach
- หัดวาดภาพ แบ่ง part ให้เป็น
- ลองคลำ pylorus ดูว่าเป็นก้อนกล้ามเนื้อหนา
- lessor curvature มี lessor omentum เกาะ แบ่งเป็น 2 parts
--- 1. hepatogastric lig.
--- 2. hepatoduodenal lig.
- greater curvature มี greater omentum  = gastrocolic lig.
--- ทบทวนเรื่อง omentum และ omental sac
--- เมื่ออวัยวะในช่องท้องอักเสบ มักจะมี omentum ไป wall off


Duodenum
- U-shaped, 4 parts โค้งรอบ head of pancreas
--- 1st & ส่วนท้ายของ 4th parts : movable
--- ที่เหลือเป็น retroperitoneal part เคลื่อนไม่ได้
--- เก็บไว้เรียนเพิ่มเติมคราวต่อไป


Jejunum & Ileum ยาวรวมกันกว่า 20 feet
- mesentery proper ยาวเพียง 6 inch
--- duodeno-jejunal junction --> ileo-colic junction
--- ทอดจากหน้า Lt. kidney (LUQ) --> RLQ
- ลำไส้เล็กพลิ้วไหวเหมือนชายกระโปรงบาน
- loop แรกของ jejunum ขนานกับ loop สุดท้ายของ ileum
- หัดเปรียบเทียบ jejunum กับ ileum ใน 4 หัวข้อ
--- arterial arcade & vasa recta
--- fat & windows

Quote : ยาดาฤดี, 2554
"Ileum มันอยู่ใกล้ anus, มันไม่ค่อยสะอาดเท่ากับ jejunum ที่อยู่ใกล้มาทางปากเรา, ใช่ไหมลูก ?"

สังเกต
- ileum = ลำไส้เล็กส่วนปลาย
- ilium = ส่วนของ hip bone


Colon (large intestine)
- คุณสมบัติภายนอกที่สำคัญ
--- 1. taeniae coli : เริ่มจากโคนของ appendix
--- 2. haustra ฟรือ sacculation
--- 3. appendices epiploicae = ติ่งก้อน fat ที่ห้อยย้อยตามผนังลำไส้ใหญ่
- caecum : ส่วนแรก เชื่อมต่อกับ ileum ที่ ileo-caecal junction
--- รัศมีใหญ่ เมื่ออุดตันที่ส่วยปลายจะทำให้ความดันใน caecum เพิ่มสูงกว่าที่อื่น
----- ตาม La Place's law
----- แตกได้ง่ายกว่า/แตกก่อน part อื่น
- appendix (vermiform = คล้ายตัวหนอน) ห้อยย้อยลงมาจาก caecum
- ascending & descending เป็น retroperitoneal parts เคลื่อนไหวไม่ได้

----------

in the Clinic
- peritonitis : เยื่อบุช่องท้องอักเสบ
- appendicitis : ไส้ติ่งอักเสบ
--- appendectomy : การผ่าตัดไส้ติ่ง
- การตรวจร่างกาย เช่น Murphy's sign

----------

ท้ายเรื่อง

บันทึกเพิ่มเติมเมื่อ 22 พฤศจิกายน 2554

บทนำเรื่องในตอนนี้ผมเขียนไว้ตั้งแต่วันที่ 20 ตุลาคม เมื่อมีข่าวว่าระดับน้ำในแม่น้ำเจ้าพระยาจะสูงขึ้นจนเข้าท่วมในโรงพยาบาลศิริราชและละแวกใกล้เคียง หลังจากนั้นต่อมาไม่นานระดับน้ำก็สูงขึ้นจริง เอ่อท้นเข้ามาท่วมตลาดวังหลังสูงเลยเข่า และล้นข้ามรั้วโรงพยาบาลศิริราชเข้ามาไม่น้อย ส่วนทางฝั่งสะพานพระปิ่นเกล้าและอรุณอมรินทร์นั้นสูงเกือบถึงอก จนโรงพยาบาลศิริราชต้องเร่งย้ายผู้ป่วยไปยังสถานที่ปลอดภัย และประกาศรับเฉพาะผู้ป่วยฉุกเฉินเท่านั้น

ในช่วงแรกนั้น บุคลากรโรงพยาบาลศิริราช ทั้งอาจารย์ นักเรียนแพทย์และเจ้าหน้าที่ต่างพากันออกแรงช่วยกันขนถ่ายกระสอบปูนเพื่อสร้างเป็นทำนบล้อมรอบรั้วโรงพยาบาลกันวุ่นวาย แต่เพียงไม่นานหลังจากข่าวน้ำท่วมวังหลังแพร่หลายออกไป อาสาสมัครจำนวนมากต่างพากันหลั่งไหลมายังโรงพยาบาลศิริราชเพื่อร่วมกันล้อมรั้วในส่วนที่ยังเหลือ จนศิริราชสามารถยืนหยัดอยู่ได้ท่ามกลางระดับน้ำที่สูงขึ้นตลอดเวลา

อาสาสมัครทุกคนที่มาในคราวนี้ล้วนบอกเป็นเสียงเดียวกันว่า "ศิริราชคือบ้านของพ่อ เราจะไม่ยอมให้น้ำท่วมบ้านของพ่อได้" - จนถึงวันนี้, ในวันที่วิกฤตการณ์น้ำท่วมผ่อนคลายลงไปมากแล้ว "บ้านของพ่อ" ยังคงแห้งสมดังความตั้งใจของพวกเราทุกคน

ผมคงไม่สามารถกล่าวในฐานะตัวแทนของบุคลากรศิริราชทั้งหมดได้ เป็นได้แต่เพียงคำขอบคุณจากอาจารย์ธรรมดาคนหนึ่งที่รู้สึกซาบซึ้งในจิตอาสาของอาสาสมัครทุกคน ที่ช่วยเหลือปกป้อง "บ้านของพ่อ" ให้ปลอดภัยจากมหาอุทกภัยในครั้งนี้

ในวันนี้ ศิริราช จึงไม่ใช่เพียง "บ้านของพ่อ" เท่านั้น หากยังเป็นเสมือน "บ้านของพวกเราทุกคน" อีกด้วย

ขอบคุณครับ
รัตนาดิศร, 2554
http://raynartz.blogspot.com
http://si-anatomy.blogspot.com
 

----------

ประชาชนผู้มีจิตอาสา รวมตัวกัน ณ ลานพระรูปฯ โดยไม่แบ่งแยกแบ่งสี

เพื่อร่วมกันสร้างแนวรั้วกั้นน้ำรอบโรงพยาบาลศิริราช

ภาพโดย Pinit Asavanuchit