7th & 8th Dissection of the Lower Extremity (26 & 28 Dec 2011)

นำเรื่อง

"...โสตฺถิญฺจ สิริวุฑฺฒิญฺจ อิมสฺมิํ มกรสฺส สํวจฺฉเร ภวถ..."
"...ขอท่านทั้งหลาย จงมีความสุข ความเจริญดีงาม ตลอดในปีมังกรนี้เทอญ..."


- ข้าพเจ้าเอง, 2555

==========

เข้าเรื่อง

7th Dissection of the Lower Extremity (26 Dec 2011)

Knee joint
Bones : femur, tibia, patella
Synovial jt., modified hinge type
- เมื่อ flex jt. สามารถทำ rotation ได้
- extend เต็มที่แล้ว เกิด medl rotation of femur ด้วย

Articular surface
- 1. femur : patella surface, medl & latl condyles
- 2. tibia : medl & latl condyles
- 3. patlla : postr surface

Fibrous capsule
- 1. Antr : ไม่มี true capsule; ได้รับการเสริมจาก
--- quadriceps tendon & lig. patellae
--- medl & latl patellar retinacula
--- ilio-tibial tract เสริมร่วม latl patellar retinaculum

- 2. Latl : true capsule บางหย่อน; เสริมด้วย
--- tibial (medl) collatl lig. : มี 2 parts; แนบติดกับ medl meniscus
--- fibular (latl) collatl lig. : cord-liked; คีบด้วย tendon of biceps femoris

- 3. Postr : true capsule; เสริมด้วย
--- oblique popliteal lig. <-- tendon of semimembranosus m.
--- arcuate popliteal lig. <-- insertion of biceps femoris

Note
- 1. lig. patellae ใช้เป็นตำแหน่งเคาะตรวจ deep tendon reflex
---> L2 - L4 (femoral n.)
- 2. tibial & fibular collatl lig. จะหย่อนในท่า flex จึงเกิด medl & latl rotation ได้
- 3. tibial collatl lig. ติดกับ medl meniscus จึงดึงให้ขาดพร้อมกันได้
--- มักเกิดการฉีกขาดร่วมกับ antr cruciate lig. (ACL) = unhappy triads

Synovial memb. เน้นๆ
- 1. central part : infrapatellar fold (ligamentum mucosum) & alar folds
- 2. suprapatellar bursa : ระหว่าง quadriceps fem. กับ lower part of sharp of femur
- 3. popliteal bursa : สัมพันธ์กับ popliteus tendon
- 4. gastrocnemius bursa : ใต้ medl head of gastrocnemius

Intra-articular structures
- 1. cruciate lig.
--- 1.1 antr cruciate lig. (ACL)
--- 1.2 postr cruciate lig. (PCL)
- 2. meniscus = semilunar cartilage
--- 2.1 medl meniscus : ตัว C
--- 2.2 latl meniscus : ตัว O

Note
- 1. ACL ป้องกัน antr displacement of tibia
- 2. PCL ป้องกัน postr displacement of tibia
- 3. unhappy triads = injury to tibial collatl lig., medl meniscus & ACL

Review arterial anatomosis aroud knee jt., please
- only 8 arteries, not far beyond your memory, aren't they ?

==========

8th Dissection of the Lower Extremity (28 Dec 2011)

Back of the leg
General concepts
- แบ่ง muscles เป็น supfl & deep groups
--- กั้นแยกด้วย transverse intermus. septum
- nerve ประจำ = tibial n.
- artery ประจำ = postr tibial a.

----------

Muscles
- ควรทบทวน origin & insertion ของแต่ละมัดอย่างคร่าวๆ
--- ดูภาพใน atlas ประกอบ ช่วยให้จำได้ดีกว่าเพียงแค่ท่องตามตัวอักษร
- origin & insertion ในสรุปนี้เป็นข้อมูลย่นย่อ แค่เป็นแนวทางในการจำเท่านั้น
--- ถ้าต้องการรายละเอียดที่ครบถ้วน ถาม Cunningham's และ ภาควิชา's textbook

Superficial group
1. gastrocnemius
- o: Latl head = latl aspect of latl condyle of femur
- o: Medl head = popliteal surface of femur; supr to medl condyle
- action : plantaflexion, raise hell

2. Soleus (deep to gastrocnemius m.)
- o: Postr aspect of head & supr 1/4 of postr surface of fibula
--- soleal line and middle 1/3 of medl border of tibia
--- tendinous arch extending between the bony attachments
- action : plantaflexion, steady leg on foot

3. Plantaris (ริบบิ้นริ้วยาว medl to tendo calcaneus)
- o: Infr end of latl supracondylar line of femur; oblique popliteal lig.
- action : weakly assist gastrocnemius in plantaflexion

Note
- mus ทั้ง 3 มัด insert ที่ postr surface of calcaneus
--- รวมกันเป็น tendo calcaneus = calcaneal tendon = Achilles' tendon
--- ยกเว้น plantaris ที่อาจแยก insert ต่างหาก; medl to tendo calcaneus

Deep group
1. popliteus
- o: latl surface of latl condyle of femur and & meniscus
- i: postr surface of tibia, supr to soleal line
- action : medl-ly rotates tibia of unplanted limb
--- weakly flexes knee & unlocks it by rotating femur

2. tibialis postr (TP)
- o: inteross memb.; postr surface of tibia; postr surface of fibula
- i: tarsal bones (ยกเว้น talus), bases of 2nd, 3rd, and 4th metatarsals
- action : plantarflexes ankle; inverts foot

3. flexor digitorum longus (FDL)
- o: Medl part of postr surface of tibia infr to soleal line
- i: Bases of distal phalanges of lateral 4 toes
- action : Flex lateral 4 toes; plantarflex ankle
---> supports longitudinal arches of foot

4. flexor hallucis longus (FHL)
- o: infr 2/3 of postr surface of fibula; infr part of inteross. memb.
- i: Base of distal phalanx of great toe
- action : Flex great toe at all joints; weakly plantarflex ankle
---> supports medl longitudinal arch of foot

Notes
- 1. กล้ามเนื้อใน back of leg มีชื่อล้อกันกับกล้ามเนื้อใน front of leg
- 2. กล้ามเนื้อ TP, FDL & FHL อ้อมมาที่ medial side of ankle ด้วย
--- จึงมี action ช่วย inversion

- 3. กล้ามเนื้อ TP, FDL & FHL สัมพันธ์กับ sustentaculum tali ดังนี้
--- TP อยู่ supr
--- FDL อยู่ medl
--- (คั่นด้วย postr tibial vv. & tibial n.)
--- FHL อยู่ infr

- 4. sustentaculum tali = supporter of talus
--- sustentaculum = supporter
--- tali เป็น genitive/possessive case ของ talus

- 5. การ iden กล้ามเนื้อในชั้นนี้ แนะนำให้เริ่มต้นจากบริเวณ sustentaculum tali
--- มี relation ชัดเจน บอกตำแหน่งได้ง่าย

----------

Postr tibial a.
- เริ่ม : ประมาณขอบล่างของ popliteal m. <-- popliteal a.
- passes through posterior compartment of leg
- สิ้นสุด : distal to flexor retinaculum --> medl & latl plantar a.

- Branches
--- 1. circumflex fibular br.
--- 2. nutrient a. to tibia
--- 3. communicating br. เชื่อม postr tibial a. & peroneal a.
--- 4. calcaneal br.
--- 5. malleolar br.
--- 6. peroneal a.*** ใหญ่สุด แตกแขนงมาทาง latl
--- 7. muscular br.
--- 8. medl & latl plantar a.*** terminal br.

Note
- แขนงที่ควร iden ได้ 3 แขนง นอกนั้นควรรู้ทฤษฎี
--- peroneal a., medl & latl plantar a.

----------

Tibial n. (L4 - S3)
- เริ่ม : แยกจาก peroneal div. ที่ apex of popliteal fossa
- ทิ้งดิ่ง เป็น content ใน popliteal fossa, lies on popliteus
- run infr-ly on TP with postr tibial vv.
- แตกแขนง supplies postr muscles of leg and knee jt
- สิ้นสุด : ใต้ flexor retinaculum --> medl & latl plantar n.

- Branches
--- 1. tibial div. of sciatic n. : n. to hamstring m. +/- n. to hip jt
--- 2. popliteal fossa
----- articular br : knee jt
----- mus. br. : gastrocnemius, plantaris, popliteus, soleus, TP
----- cut. br. : sural n. (medl sural n.)
--- 3. leg
----- mus. br. : soleus, TP, FDL, FHL
----- cut. br. : medl calcaneal br.
--- 4. terminal br : medl & latl plantar n.

----------

Sole of foot
- เน้น "ชื่อ" และ "ชั้น" ของกล้ามเนื้อ
--- origin & insertion จำไม่ได้ ไม่เป็นไร
- ทบทวนกล้ามเนื้อในฝ่ามือ เพื่อเปรียบเทียบกับฝ่าเท้า

1st layer
- abductor hallucis
- flexor digitorum brevis
- abductor digiti minimi

2nd layer
- tendon of flexor digitorum longus
- lumbricales
- flexor accessorius (quadratus plantae)
- tendon of flexor hallucis longus

3rd layer
- flexor hallucis brevis
- adductor hallucis (transverse & oblique heads)
- flexor digiti minimi brevis

4th layer
- dorsal & plantar interossei

Note
- มีน้องๆ หลายคนแนะนำวิธีการจำกล้ามเนื้อแต่ละชั้น โดยทำมือเป็นท่าต่างๆ ดังนี้
--- 1st layer : ทำท่า "คาราบาวแดง"
----- นิ้วหัวแม่มือ = abductor hallucis
----- นิ้วก้อย = abductor digiti minimi
----- นิ้วที่เหลือตรงกลาง = FDB

--- 2nd layer : ทำท่า "ถูกต้องนะคร้าบ..."
----- นิ้วชี้และหัวแม่มือ เป็นตัว L = lumbricales
----- นิ้วที่พับไว้ 3 นิ้ว ดูเหมือนสี่เหลี่ยม = quadratus plantae
----- เติม tendon อีก 2 เส้น คือ FDL & FHL ก็ไปจำเอาเองนะ

--- 3rd ทำท่า "วันทยหัตถ์ ลูกเสือสามัญ" (รุ่นไหนก็ไม่รู้ พี่จำไม่ได้ละ)
----- นิ้วหัวแม่มือ = flexor hallucis brevis
----- นิ้วก้อย = flexor digiti minimi brevis
----- นิ้วที่เหลือตรงกลาง = adductor hallucis (มายังไงไม่รู้ จำไปเถอะ)

--- 4th layer ไร้กระบวนท่า จำเอาเองว่า dorsal & plantar interossei

ข้อแนะนำ
- มีท่าให้จำ ขอให้จำทั้งท่า ชั้นและชื่อของกล้ามเนื้อ อย่าจำแค่ท่าอย่างเดียว
- ถ้าการจำท่ามันยุ่งยากเกินไป ก็จำกล้ามเนื้ออย่างปกตินั่นแหละ
- วันทยหัตถ์ <-- สะกดอย่างนี้ ไม่ใช่ วันทยาหัตถ์ <-- เขียนผิดและออกเสียงผิด
- ทบทวนเรื่อง ลูกเสือ ได้ที่ http://www.scoutthailand.org/index.php


*** ใครสนใจเรื่องการก่อตั้งลูกเสือและกองเสือป่าของไทย และปัญหาความขัดแย้งระหว่างกองทัพไทยกับกองเสือป่า - พูดคุยกันหลังไมค์ได้ครับ

----------

Self review : medial & lateral plantar nerves & vv.

==========

ท้ายเรื่อง

ความจริงแล้วผมเตรียมต้นฉบับเสร็จตั้งแต่ช่วงปลายปี แต่ยั้งๆ ไว้ก่อน ยังไม่โพสต์ลงในทันทีที่พิมพ์เสร็จ เพราะผมคิดว่าช่วงปลายปีเป็นเวลาสำหรับพักผ่อน ถึงแม้ว่าน้องๆ จะต้องสอบหลังปีใหม่ แต่คงเป็นเรื่องที่เครียดจนเกินไปหากจะ "บังคับ" ให้อ่านหนังสือหามรุ่งหามค่ำ ไม่มีเวลาผ่อนคลาย ไม่รู้แม้กระทั่งวันเวลาที่ผ่านไปรอบตัว

อย่าลืม, การเรียนหมอนั้นต้องขยัน แต่ไม่ใช่ทิ้งชีวิตทั้งหมดไปกับมัน ถ้าเราเชื่อมั่นว่าการแพทย์เป็นศาสตร์ของความเป็นมนุษย์ (humanistic medicine) ผู้เรียนก็ต้องมีความเป็นมนุษย์เป็นจุดเริ่มต้น ไม่ใช่เป็นหุ่นยนต์ท่องหนังสือหรือเฝ้ายามในห้องแล็บ

ปีใหม่นี้ เป็นช่วงเวลาที่ดีที่เราจะกลับมามองตัวของเราเอง ทบทวนตัวของเราเอง สิ่งใดที่ดีอยู่แล้วขอให้คงความดีนั้นไว้ สิ่งใดที่ยังบกพร่องก็ขอให้เติมเต็มให้สมบูรณ์ 

สวัสดีปีใหม่ครับ

รัตนาดิศร

http://raynartz.blogspot.com

http://si-anatomy.blogspot.com

==========

สวัสดีปีใหม่ - อะไรใหม่

คืนและวันผ่านไป ใหม่หรือเก่า ?

ทุกนาทีแห่งชีวันอันบางเบา

ใหม่และเก่าเปลี่ยนเข้ามาทุกนาที

สะพานอรุณอมรินทร์

5th & 6th Dissection of the Lower Extremity (21 & 23 Dec 2011)

นำเรื่อง

หากน้องๆ สังเกต จะพบว่าอาจารย์แต่ละท่านมีลีลา/สไตล์ที่แตกต่างกัน โดยเฉพาะพี่ๆ แพทย์นั้นยิ่งเห็นได้ชัด บางคนเป็นนักวิชาการ บางคนเป็นนักวิชาเกิน บางคนเป็นนักกีฬา หรือบางคนก็เป็นผู้มีอัธยาศัยดีเป็นพิเศษ

ความแตกต่างตรงนี้น่าสนใจครับ; หากจะกล่าวให้ชวนหมั่นไส้กันแล้ว อาจารย์หลายท่านในภาควิชากายวิภาคศาสตร์เรียนจบระดับ Ph.D.จากต่างประเทศ ส่วนพี่ๆ แพทย์เกือบทุกคนเรียนจบมาด้วยเกียรตินิยมอันดับ 1 ทั้งนั้น แต่ในความเหมือนนี้กลับแตกต่างด้วยสไตล์ส่วนตัวของแต่ละคน สิ่งนี้แสดงให้เห็นว่า จุดมุ่งหมายอย่างเดียวกันอาจมีเส้นทางที่จะไปถึงมันได้หลายเส้นทาง ขึ้นอยู่กับความตระหนักรู้ในศักยภาพและความถนัดของตัวเราเอง

ไม่จำเป็นต้องเหมือนใคร และไม่จำเป็นต้องให้ใครเหมือนเรา; ในการเรียนและการใช้ชีวิตของเรา เราเป็นผู้กำหนดจุดมุ่งหมายและวิธีการที่จะไปถึงจุดมุ่งหมายนั้นเองครับ เราเลือกได้ว่าเราจะเป็นนักวิชาการ นักวิชาเกิน หรือไม่เป็นนักอะไรเลยก็ได้เหมือนกัน

แล้วเราเลือกได้หรือยังครับว่า จุดมุ่งหมายของเราคืออะไร และจะไปถึงจุดมุ่งหมายนั้นได้อย่างไร ใน "สไตล์" ของเราเอง

==========

เข้าเรื่อง 
5th Dissection of the Lower Extremity

Review Aj Thawornchai's lecture of Hip joint

Hip joint (brief concepts)
- high range of movement; low stability
- synovial jt, ball & socket

- articular surface
--- 1. spherical head of femur
--- 2. lunate surface of acetabulum coxae
------ ปลาย 2 ข้างไม่ชนกัน = acetabular notch

Note
- 1. acetabulum บุรอบขอบหนาด้วย labrum acetabulare
- 2. transverse acetabular lig. ทอดข้าม acetabular notch ให้ครบวง
--- ใต้ lig. --> notch กลายเป็น for. = acetabular for.
--- medl border มี lig. of head of femur ไปติดที่ pit of head of femur

- Fibrous capsule แข็งแรงในท่า extend, abduct & extl rotation
--> มี accessory lig. เสริม 3 เส้น
--- 1. ilio-femoral lig. : antr
--- 2. ischeo-femoral lig. : postr
--- 3. pubo-femoral lig. : antr

- Nerve supply : femoral n., obtulator n., supr gluteal n., n. to QF
- Blood supply
--- head of femur
----- 1. asc. br. of nutrient a.
----- 2. br. of medl & latl circumflex femoral a. ผ่านใต้ retinacula (neck)
----- 3. br. of obtulator a. ผ่าน สig. of head of femur
--- hip joint
----- obtulator a. & cruciate anatomosis

Review cruciate anatomosis, please

----------

in the Clinic

1. Fracture of neck of femur
- ใน young adult มักเกิดจาก major trauma, high-energy impacts
- ใน elderly ที่มี osteoporosis (กระดูกพรุน) อาจเกิดจาก minor trauma ได้
- ตรวจพบ : shortening & latl rotation of the injured lower ext.

2. Avascular necrosis of head of femur
- avascular = ขาดเลือด; necrosis = เน่าตาย
- มักเกิดตามหลัง fracture neck of femur
- ส่วนใหญ่ supplied by br. of medial circumflex femoral a.
- เมื่อเกิด fx neck จากมี disruption of blood supply to head of femur

Note
- เมื่อเกิด fx of neck และมี avascular necrosis of head of femur
--- ทิ้งไว้นาน จะเกิด (secondary) osteoarthritis of hip ตามมาได้

3. Dislocation of Hip
- มักเกิด postr dislocation; trauma ที่เข่า ส่งแรงไปที่ hip
- ท่อง : flexion, adduction, intl rotaion
--- ท่านี้ fibrous capsule weak ที่สุด --> rupture
- อาจกระทบกระเทือน sciatic n.

==========

6th Dissection of the Lower Extremity

Lower part of Lower Extremity
Review surface anatomy & bones of leg & foot
--> patella, tibia, fibula, bones of foot

Review Cutaneous nerve

Supfl veins
- 1. great saphenous v. พูดไปแล้วใน 1st dissection
- 2. smal saphenous v. เน้นด้าน latl of foot & leg

Small saphenous v.
- เริ่มต้น : dorsal digital v. of 5th toe + dorsal venous network of foot
- ผ่านหลังต่อ latl maleolus, ตาม latl border of tendo calcaneus
- anatomose กับ small v. มากมายระหว่างทาง
- ทอดข้าม midline of fibula; ปักเข้า deep fascia (sural fascia)
- ทอดขึ้นบน ระหว่าง heads of gastrocnemius m.
- สิ้นสุด : popliteal v.

Note
- small saphenous v. ทอดด้าน latl of leg
- ผ่านหลังต่อ latl maleolus
--- great saphenous v. ผ่านหน้าต่อ medl maleolus, หลังต่อ patella

----------

Deep fascia
- ต่อเนื่องจาก fascia lata ใน thigh
--- มีชื่อต่างๆ กัน เช่น sural fascia, etc.

- บริเวณ ankle บางตำแหน่งหนาตัวขึ้น เป็น band รัด muscle tendon
--- supr extensor retinaculum
--- infr extensor retinaculaum = Y band
--- flexor retinaculum
--- supr peroneal retinaculum : single compartment
--- infr peroneal retinaculum : double compartment
----- แบ่งห้องสำหรับ peroneal longus (หลัง) & brevis (หน้า)

Note
- stem of infr extensor retinaculum ต่อเนื่องกับ infr peroneal retinaculum
- anklet = flexor retinaculum + supr peroneal retinaculum

----------

Leg : general concept
- Organization : 3 compartments
--- 1. antr : deep peroneal n.
--- 2. latl : supfl peroneal n.
--- 3. postr : tibeal n.
----- แบ่งเป็น supfl & deep

Anteromedl surface of Tibia เป็น bare bone
หัดวาด Fig. 44, 45 - lab dir.

----------

Antr & Medl side of leg & dorsum of foot
Muscles
- แนะนำให้ดูรูปประกอบการจดจำ origin & insertion
- อาจจะไม่ต้องจดจำทั้งหมด แต่ขอให้ iden ให้ได้
--- ถ้าอยากจำให้ได้หมด ขอให้กลับมาเป็นอาจารย์กายวิภาค :)

Nerve : deep peroneal n. ทุกมัดใน compartment นี้

1. Tibialis antr (TA)
- o: Latl condyle & supr 1/2 of latl surface of tibia and inteross. memb.
- i: Medl & infr surfaces of medl cuneiform & base of 1st metatarsal
- action : dorsiflex ankle & inversion foot

2. Extensor digitorum longus (EDL)
- o: Latl condyle of tibia & supr 3/4 of medl surface of fibula 2 inteross. memb.
- i: Middle & distal phalanges of latl 4 toes
- action : extend latl 4 toes & dorsiflex ankle

3. Peroneus tertius (PT)
- o: Infr 1/3 of antr surface of fibula & inteross. memb.
- i: Dorsum of base of 5th metatarsal
- action : Dorsiflex ankle & aids in eversion of foot

4. Extensor hallucis longus (EHL)
- o: Middle part of antr surface of fibula and inteross. memb.
- i: Dorsal aspect of base of distal phalanx of great toe (hallux)
- action : Extend great toe & dorsiflex ankle

5. Extensor digitorum brevis (EDB)
- o: Calcaneus; ligamentum cervicis; stem of infr extensor retinaculum
- i: Long extensor tendons of medl 4 toes
- action : Aids the extensor digitorum longus in extending medl 4 toes

Note
- 1. peroneus = fibularis

- 2. structures ที่ผ่านหน้า ankle jt. เรียงจาก medl --> latl
--- tibialis antr m.
--- extensor hallucis longus m.
--- deep peroneal n.
--- antr tibial vv. --> dorsalis pedis vv.
--- extensor digitorum longus m.
--- peroneus tertius m.

- 3. EDL insert ที่ latl 4 toes; EDB insert medl 4 toes

----------

Antr tibial a.
- เริ่ม : ขอบล่างของ popliteus m.; เป็น terminal br. of popliteal a.
- pass anteriorly through a gap in the supr part of the inteross. memb.
- descend หน้า inteross memb. ระหว่าง TA & EDL
- สิ้นสุด : ทอดข้าม ankle jt --> dorsalis pedis a.

- Branches
--- 1. circumflex fibular br
--- 2. postr tibial recur. br. : เล็ก, ไม่แน่นอน
--- 3. antr tibial recur. a.
--- 4. muscular br.
--- 5. cut. br.
--- 6. medl antr maleolar a
--- 7. latl antr maleolar a.

Note
- แขนง - รู้ทฤษฎี - นะ :)

----------

Deep peroneal nerve
- เริ่ม : ระหว่าง peroneus longus & neck of fibula
- ทะลุผ่าน EDL & descend antr to inteross. memb.
- ทอดข้าม distal end of tibia ข้ามหน้า ankle เข้า dorsum of foot
- supply muscles in antr compartment of leg
- รับสัมผัสที่ skin : ง่ามนิ้วหัวแม่เท้าและนิ้วชี้เท้า (1st interdigital cleft)

----------

Latl side of leg


Nerve : supfl peroneal n. ทุกมัดใน compartment นี้

Muscles : action = everts foot and weakly plantarflex ankle

1. peroneal longus (ลอดใต้ฝ่าเท้า)
- o: Head & supr 2/3 of latl surface of fibula
- i: Base of 1st metatarsal & medl cuneiform

2. peorneus brevis
- o: Infr 2/3 of latl surface of fibula
- i: lateral side of base of 5th metatarsal

----------

Supr peroneal n.
- เริ่ม : ระหว่าง peroneus longus & neck of fibula
- descends in lateral compartment of leg
- ทะลุ deep fascia at distal 1/3 of leg --> cut. n.
- supply peroneus longus & brevis
- supply skin on distal 1/3 of antr surface of leg & dorsum of foot
--- ยกเว้นง่ามนิ้วแรก

==========

ท้ายเรื่อง

เรียนแล็บติดๆ กันทุกวัน ผมพิมพ์งานไม่ทัน และนอนไม่พอครับ -*-

รัตนาดิศร
http://raynartz.blogspot.com
http://si-anatomy.blogspot.com

==========

ต้นคริสต์มาส ใน งานสังสรรค์ปีใหม่ 

ภาควิชากายวิภาคศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ณ ห้องประชุม สุด แสงวิเชียร

อาคารศรีสวรินทิรา โรงพยาบาลศิริราช

3rd & 4th Dissection of the Lower Extremity (19 & 20 Dec 2011)

นำเรื่อง

ด้วยเวลาที่กระชั้นชิดและเนื้อหาที่อัดแน่น ผมจึงขอรวบ 3rd & 4th Dissection of the Lower Extremity เข้าไว้ด้วยกัน โชคดีที่ dissection ทั้ง 2 ครั้งมีเนื้อหาไม่มาก ใช้เวลาในการทำแล็บและทบทวนเพียงไม่นานก็จบแล้ว เว้นแต่โต๊ะใดจะเหลืองานคั่งค้างจากครั้งก่อนหน้า หรือทำแล็บอย่างเชื่องช้าอ้อยอิ่ง โต๊ะนั้นย่อมได้รับผลจากการกระทำของตนเอง

น้องๆ คงเริ่มรู้สึกแล้วว่า lower extremity มีเนื้อหามากกว่า abdomen อยู่หลายเท่า คล้ายว่าอ่านเท่าไหร่ก็ไม่จบ หรือแม้ว่าอ่านจบแล้ว พอได้คุยกับเพื่อนกลับพบว่ามีอีกหลายเรื่องที่ยังไม่รู้หรือจำไม่ได้ ทำให้สูญเสียความมั่นใจไป

ในกรณีนี้ผมขอแนะนำครับว่า ขอให้น้องเรียกความมั่นใจของตัวเองกลับคืนมาก่อน จะด้วยกำลังใจของน้องเองหรือจะด้วยความช่วยเหลือจากเพื่อนๆ ก็ตาม เมื่อมีกำลังใจขึ้นมาแล้ว รู้ว่าเรื่องใดที่เราอ่านพลาดไปก็อย่าไปท้อถอย ค่อยๆ กลับมาอ่านใหม่อีกครั้งตามกำลังและเวลาที่เรามี

ถ้าเรามั่นใจ อ่านเท่าไหร่ก็จำได้ แต่ถ้าเราท้อถอยตั้งแต่ต้น อ่านเท่าไหร่ก็ไม่จำ !!!

==========

เข้าเรื่อง
3rd Dissections of the Lower Extremity

Gluteal region = buttock + hips
- transitional zone between trunk & lower ext.
- greater sciatic for. is the “door”
- piriformis m. is the "landmark" of the gluteal region

Review surface anatomy จาก lecture และสัมผัสของจริง
Review bones : hip bone & femur

----------

Muscles : brief information
แบ่งเป็น 2 layers คือ supfl & dee layers
- 1. supfl = gultei m. (g.maximus, g.medius & g.minimus) & tensor fascia latae
--- g.maximus supplied by infr gluteal n. (กล้ามเนื้อมัดเดียวที่เลี้ยงโดย n. นี้)
--- m. ที่เหลือ supplied by supr gluteal n.
--- action : extensors, abductors, and medial rotators of the thigh

- 2. deep = piriformis, obturator internus, superior and inferior gemelli & quadratus femoris
--- ถูกคลุมด้วย lower half of gluteus max.
--- insert ที่ intertrochanteric line หรือตำแหน่งใกล้เคียง
--- action : lateral rotators of the thigh
----- stabilize the hip joint,
----- steady the femoral head in the acetabulum


Notes
- 1. fascia คลุม g.medius หนา
--- ด้าน antr จะ split คลุม tensor fascia latae
--- ด้าน postr จะ split คลุม g.maximus

- 2. g.medius & g.minimus คั่นแยกด้วย supr gulteal vv. & n.

- 3. piriformis เป็น landmark ของ gluteal region
--- แบ่งพื้นที่เป็น suprapiriform & infrapiriform for.
--- n. & vv. ส่วนใหญ่ผ่าน infrapiriform for.

- 4. gemelli (gemellus = twin) ขนาบ obt. internus
--- มองจาก insertion; gemelli เป็น fleshy fiber, obt. internus เป็น tendon


ขอให้ทบทวน origin & insertion จากตำราทั่วไป
- แนะนำตารางสรุปของ Grant's Atlas of Anatomy

----------

Nerves : essential information
Sciatic n. (L4 - S3)
- n. ใหญ่สุดในร่างกาย; ไม่มีตัวตนจริง เกิดจาก n. 2 division มัดไว้รวมกัน
--- 1. tibial div (L4-S3) medl-ly
--- 2. peroneal หรือ fibular div (L4-S2) latl-ly
- ผ่าน greater sciatic for. --> infrapiriform for.; อยู่ latl สุด
- ไม่มีแขนงใน gluteal region; เมื่อพ้นขอบล่างของ quadratus femoris จึงเริ่มแตกแขนง
- สิ้นสุดที่มุมบนของ popliteal fossa แยกเป็น tibial n. & common peroneal n.

- Branches
--- n. to hamstring m. จาก tebial div.
--- n. to biceps femoris (short head) จาก peroneal div.


Postr femoral cut. n.
- just medl to sciatic n.
- ทอดคู่กับ sciatic n. ใน gluteal region; supfl-ly กลายเป็น cut. n.

Nerve to obt. internus (& supr gemellus)
- ทอดคู่ไปกับ intl pudendal a. & pudendal n.
- ทั้ง 3 structures โค้ง medl-ly เข้า lesser sciatic for.
--- เรียงลำดับจาก latl --> medl

Nerve to quadratus femoris (& infr gemellus)
- deep to supr gemellus, obt. internus & infr gemellus

Infr gluteal n.
- ทอดคู่ infr gluteal a.; supplied g.maximus

Supr gluteal n
- ทอดคู่ supr gluteal a.; ระหว่าง g.medius & g.minimus
- supply g.medius, g.minimus & tensor fascia latae


Notes
- n. ใน gluteal region เป็น collateral n. of lumbosacral plexus
--- ยกเว้น sciatic n. (tibial & peroneal div.) เป็น main components

----------

Artery
Supr gluteal a., infr gluteal a. & intl pudendal a.
- เป็นแขนงของ intl iliac a. <-- common iliac a. <-- abdl aorta
- เรียนรายละเอียดเพิ่มเติมใน region 7

==========

4th Dissection of th Lower Extremity


Politeal fossa & back of Thigh
Review Bones : femur

Popliteal fossa
- diamond-shaped fossa หลัง knee jt.
- boundaries
--- supr-latl : biceps femoris
--- supr-medl : semitendinosus, semimembranosus
--- infr-latl & infr-medl : 2 heads of gastrocnemius

- roof : skin, supfl fascia, popliteal fascia (deep fascia ต่อเนื่องจาก fascia lata)
--- อาจนับรวม supfl structures e.g. sural n. small saphenous v. postr femoral cut. n.

- floor จาก supr --> infr
--- popliteal surface of femor เป็น bare bone
--- postr capsule of knee jt
--- popliteus m. & its fascia

- main contents จาก antr --> postr ตาม anatomical position
--- popliteal a. <-- femoral a.
--- popliteal v. อยู่ใน common sheath เดียวกับ a.
--- tibeal n.
- อาจนับรวม common peroneal n., popliteal LN & fat ด้วย

Note
- 1. relation ของ vv. & n. จะต่างกันระหว่าง upper & lower half of fossa
--- เรียงลำดับจาก latl --> medl
----- upper : N - V - A
----- lower : A - V - N

- 2. sciatic n. แยก div. ที่มุมบนของ popliteal fossa
- 3. ตำแหน่งนี้ คลำ popliteal pulse ได้

---------

Muscles
Hamstring m. 4 มัด
- 1. semitendinosus
- 2. semimembranosus
- 3. biceps femoris (long head)
- 4. adductor magnus (hamstring part)

Common features of Hamstring m.
- 1. origin = ischial tuberosity
- 2. insert = bones of leg (tibia or fibula)
- 3. act on 2 jt : extend hip & flex knee
- 4. supplied by tibial div. of sciatic n.


Semitendinosus
- i : medl surface of supr part of tibea
--- insert ร่วมกับ sartorius & gracillis = pes anserinus
- พาดทับ semimembranosus; ส่วนปลายเป็น tendon

Semimembranosus
- i : postr part of medl condyle of tibia
--- บางส่วนกลายเป็น oblique popliteal ligament

Biceps femoris
- o : 2 heads
--- long : ischial tuberosity
--- short : linea aspera & latl supracondylar line
- i : Latl side of head of fibula
- n. supply ต่างกัน
--- long : tibial div. of sciatic n.
--- short : common peroneal div. of sciativ n.

Notes
Hybrid m. supplied by 2 nerves
- 1. biceps femoris : tibial & peroneal div. of sciatic n.
- 2. adductor magnus : obtulator n. & tibial div.
- 3. pectinius : femoral & obtulator n.

----------

Artery
Popliteal a.
- เริ่ม : ต่อเนื่องจาก femoral a. ที่ adductor opening
- เป็น contents ใน popliteal fossa
- สิ้นสุด : lower border of poplitius m. แยกเป็น antr & postr tibial a.

- Branches
- 1. muscular br. แค่ให้รู้ว่ามีอยู่ก็พอ
--- br. to hamstring m.
--- br. to calf m. = sural a.
--- br. to gastrocnemius m.

- 2. articular br. เป็น components of anatomosis around knee jt.
--- middle genicular a.
--- medl & latl supr genicular a.
--- medl & latl infr genicular

- 3. cut. br. = supfl sural a. ทอดคู่ small saphenous v.

---------

Nerves : brief information
Sciatic n. แยกเป็น tibial & common peroneal n. ที่มุมบน popliteal fossa

Tibial n. (L4-S3)
- ใน thigh ให้แขนงเลี้ยง hamstring m. & articular br. เลี้ยงเข่า
- ใน popliteal fossa ให้ articular, muscular & cut. br.
--- articular br. เลี้ยงเข่า
--- muscular : gastrocnemius, plantaris, popliteus, soleus m.
----- แขนงทาง latl 4 br. & medl 1 br.
--- cut. br = sural n. (medl sural n.)
- ใน leg เลี้ยงกล้ามเนื้อใน postr compartment
- termination : medl & latl plantar n.

Peroneal n. (L4-S2)
- ใน thigh ให้แขนงเลี้ยง short head of biceps femoris & articular br. เลี้ยงเข่า
- ใน popliteal fossa :
--- latl sural n.
--- communicating br. เชื่อมกับ sural n. <-- tibial n.
--- recurrent br.
- พาดโค้งบริเวณ neck of fibula แตกแขนงเป็น supfl & deep peroneal n.
--- supfl : supply latl compartment of leg
--- deep : supply antr compartment of leg

----------

in the Clinic


1. piriformis syndrome
- type of injury to sciatic n.
- effect ทั้ง tibial & peroneal n.

2. injury to supr gluteal n. 
- ทำท่า abduction ไม่ได้; g.medius, g.minimus & tensor fascia latae paralysis
- ท่าทางในการเดินจะไม่มั่นคงและดูไม่สมส่วน (impairment of gait)
- positive Trendelenburg's test

3. intragluteal injection ฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อก้น
- superolatl (upper & outer) quadrant ปลอดภัยที่สุด

4. hamstring injury; muscles strain
- ทำ action ในท่าที่ตรงข้ามกับทิศทาง contraction of hamstring m.
--- flex hip & extend knee
- พบในนักกีฬาวิ่ง (ข้ามรั้ว) หรือคนที่เตะแรงๆ
- กล้ามเนื้อยืด, ฉีกขาด, หลุดจาก origin หรือดึง ischial tuberosity จนเกิด fracture

5. injury to peroneal n.
- เป็น n. ที่อยู่ supfl ที่ตำแหน่ง neck of fibula; injury ง่าย
- ควรแยกได้ว่าเป็นที่ common, supfl หรือ deep peroneal n.
- เกิด foot drop (ยกเว้น supfl peroneal n. อาจไม่มี foot drop ที่ชัดเจน)

6. popliteal pulse
- คลำที่ popliteal fossa ในท่านอนหงาย งอเข่าเล็กน้อย
- ออกแรงกดลึกลงไปใน fossa; ควรใช่ทั้ง 2 มือ เพื่อให้คลำได้ง่ายและแม่นยำมากขึ้น
- ถ้าคลำไม่ได้ --> คลำไม่เป็น และ/หรือ มี arterial occlusion ที่ส่วน proximal ขึ้นไป

==========

ท้ายเรื่อง

ช่วงที่ผ่านมา, ผมไม่ค่อยสบาย ความป่วยไข้ทำให้ผมไอ เจ็บคอและเสียงแหบไปทั้งสัปดาห์ สอนกันแต่ละครั้งต้องตะเบ็งกันเต็มที่ ไม่อย่างนั้นก็ไม่มีเสียง แต่ครั้นพอตะเบ็งไปเรื่อยๆ เสียงก็กลับแหบหายไปมากกว่าเดิม จนหลังๆ ดูเหมือนว่าผมจะสอนน้อยลงไปกว่าเดิม ก็เท่าที่จะไหวละครับ รอให้เสียงกลับมาเสียก่อนคงจะดีกว่า

ไม่ได้เรียกร้องความเห็นใจหรอกครับ เมื่อเป็นหน้าที่ก็ทำให้เท่าที่ทำได้ และทำอย่างเต็มใจ ผมไม่ได้โทรมถึงขั้นล้มหมอนนอนเสื่อ ผมยังออกกำลังกายได้ ไปฟิตเนสส์ได้ตามปกติ เพียงแต่ไม่มีเสียงพอจะสอนได้จนมืดค่ำเท่านั้นเอง; จะว่าไปแล้ว ถึงเสียงไม่แหบผมก็คงไม่อยู่จนมืดค่ำอยู่ดี ถ้าไม่มีความจำเป็นแล้ว ผมอยากให้น้องๆ  ได้มีเวลาพักผ่อนมากเพียงพอ โดยไม่ต้องคอยเกรงใจว่าผมยังไม่กลับเสียที

ผมก็เคยเป็นนักเรียนแพทย์ปี 2 มาก่อน ผมเข้าใจความรู้สึกนี้ดีครับ

สมเด็จพระบรมราชชนกเคยมีพระราชดำรัสว่า "...พวกเธอทั้งหลาย, การเล่นนั้นเป็นของดี การเรียนนั้นก็เป็นของดีและสำคัญ แต่การที่จะให้ดีกว่านั้น คือ คนที่เรียนก็ดีและเล่นก็ดีด้วย..." ผมเชื่อในหลักการนี้ครับ และคิดว่าเป็นจริงสำหรับน้องๆ ทุกคนเช่นกัน


รัตนาดิศร
http://raynartz.blogspot.com
http://si-anatomy.blogspot.com

==========

"...หนังสือเป็นเครื่องมือสื่อความคิด

ปรุงประดิษฐ์เป็นเส้นเป็นอักษร

เป็นเรื่องราวเป็นรูปภาพเป็นกาพย์กลอน

เป็นอาภรณ์แห่งปัญญาเป็นค่าคน..."

เนาวรัตน์ พงษ์ไพบูลย์

ศิลปินแห่งชาติสาขาวรรณศิลป์